Roma, 22 gennaio 2008

COMUNICATO STAMPA

NON SOSTITUIBILITÀ IN FARMACIA DEL FARMACO PRESCRITTO DAL MEDICO IN CASO DI ESISTENZA DI FARMACO EQUIVALENTE PER ALCUNE CLASSI TERAPEUTICHE


Il tema del Farmaco equivalente necessita un forte approfondimento che consenta di supportare da un lato tutte le garanzie necessarie, dal momento della sua produzione alla distribuzione e commercializzazione, dall’altro la sua valorizzazione come strumento per la sostenibilità della prescrizione del farmaco, per un uso appropriato a beneficio del paziente e del SSN.

Pertanto è in programmazione da parte dell’AIFA un convegno di approfondimento e di confronto sul tema aperto a tutti gli operatori interessati.

Contemporaneamente l’AIFA sta discutendo il NON INSERIMENTO DI FARMACI GENERICI NELLA LISTA DI RIFERIMENTO PER QUESTIONI DI SANITÀ PUBBLICA per alcune classi terapeutiche. (ovvero non sostituibilita’ in farmacia del farmaco prescritto dal medico in caso di esistenza di farmaco equivalente)
  1. FARMACI PER LA TERAPIA DEL DOLORE (attualmente non in lista)
  2. EMODERIVATI E BIOSIMILARI
  3. ANTIEPILETTICI
  4. ANTICOAGULANTI ORALI
Il criterio generale per questi farmaci dovrà essere il non inserimento nelle liste di trasparenza al fine di evitare switch che possano portare a criticità di tipo clinico.
In particolare per i farmaci antiepilettici valgono le considerazioni di seguito riportate.

La maggior parte dei farmaci antiepilettici presenta un ristretto margine terapeutico, cioè i livelli plasmatici necessari per il controllo delle crisi sono vicino ai livelli che causano tossicità. Inoltre, la relazione tra concentrazione plasmatica ed effetto clinico mostra una elevata variabilità interindividuale e in diversi casi la concentrazione ottimale può essere superiore o inferiore all'intervallo “terapeutico” definito in termini probabilistici in studi di popolazione (Perucca, 2000).

In tali condizioni, è plausibile che variazioni modeste dei livelli plasmatici, ad esempio una riduzione dell’ordine del 20%, possano essere sufficienti a determinare la ricomparsa di crisi epilettiche in pazienti precedentemente ben controllati (Heaney and Sander, 2007). Tali variazioni sono compatibili con quelle occasionalmente osservabili dopo sostituzione di un prodotto farmaceutico con un altro, anche se bioequivalente. I rischi risultano notevolmente aggravati nel caso di switch da un prodotto generico ad un altro, poichè – come è noto – la normativa garantisce il rispetto dei limiti di confidenza (80-125%) rispetto all’originator, ma non necessariamente tra generici diversi. Anche se non esistono adeguati studi randomizzati che abbiano quantificato l’entità effettiva del rischio, la possibilità di recidiva delle crisi in seguito a switch da originatore a generico, o viceversa, è documentata da numerose segnalazioni cliniche (Besag, 2000; Perucca et al, 2006)

I farmaci antiepilettici presentano un’altra specificità, rappresentata dalle implicazioni peculiari connesse ad una perdita, anche se parziale e transitoria, dell’effetto terapeutico nella patologia epilettica. Infatti, il solo ripresentarsi di una singola crisi in una persona precedentemente ben controllata comporta, oltre al rischio di infortuni e, in casi estremi, mortalità, anche gravi conseguenze a livello psicologico, sociale, lavorativo e normativo, quali la perdita della patente di guida e le ripercussioni derivanti dallo stigma e dai pregiudizi che circondano questa patologia.

Quanto sovra esposto incontra ampio consenso nella letteratura specifica. Ad esempio, una revisione recente afferma che “la maggior parte dei medici considerano gli antiepilettici cone farmaci a basso indice terapeutico e pertanto effettuano modifiche posologiche anche solo del 5-10% in risposta a eventi clinici quali uno scarso controllo delle crisi o sintomi di tossicità" (Heaney e Sander, 2007). Numerosi autori ritengono che i limiti di confidenza nell’intervallo 80-125% siano troppo ampi per garantire l'equivalenza terapeutica di prodotti antiepilettici (Bialer, 2007; Heaney e Sander, 2007, Kramer et al, 2007).

Diverse società scientifiche hanno sottolineato l’inopportunità della sostituzione di prodotti contenenti antiepilettici. In particolare, la Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee dell’American Academy of Neurology (1990) sconsiglia di sostituire il tipo di prodotto farmaceutico, soprattutto nel caso di fenitoina e carbamazepina, a meno che ciò sia necessario per motivi medici. La Lega Tedesca contro l’Epilessia ha richiesto di escludere i farmaci antiepilettici dalla normativa della sostituibilità automatica di prodotti originatori con generici (Krämer et al, 2002). Le Linee Guida SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) per il trattamento delle epilessie dell'adulto stabiliscono che “le formulazioni di antiepilettici non sono interscambiabili e la sostituzione con generici non dovrebbe essere effettuata” (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003). ”Alla luce di queste considerazioni, in diversi Paesi le autorità sanitarie hanno escluso i preparati contenenti farmaci antiepilettici dalla normativa riguardante la sostituibilità con prodotti generici (Kramer et al, 2007). Anche la società scientifica italiana di riferimento, la Lega Italiana contro l’Epilessia (LICE), ha recentemente pubblicato delle raccomandazioni specifiche sull’argomento (Perucca et al, 2006). In queste raccomandazioni, si sottolinea che “nei pazienti che abbiano ottenuto la remissione clinica completa, non è consigliata la sostituzione del prodotto farmaceutico assunto”. Inoltre, si precisa che “in pazienti in trattamento con un prodotto generico, è preferibile evitare la sostituzione dello stesso con un generico di un altro tipo. È pertanto opportuno indicare nella prescrizione il produttore di generico prescelto, con l'indicazione esplicita di non sostituibilità".

In conclusione, per i motivi esplicitati in questa documento, la CTS esclude i farmaci generici contenenti antiepilettici dalle liste di trasparenza con prezzo di riferimento, al fine di salvaguardare la salute di pazienti affetti da una patologia che presenta peculiari specificità, come documentato nella bibliografia allegata.

Bibliografia
  1. American Academy of Neurology. Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Assessment: Generic substitution for antiepileptic medication. Neurology 1990;40:1641-1643.
  2. Besag F. Is generic prescribing acceptable in epilepsy? Drug Safety 2000;23:173-182
  3. Bialer M. Generic products of antiepileptic drugs (AEDs): Is it an issue? Epilepsia 2007;48 (10):1825-32
  4. Heaney DC, Sander JW. Antiepileptic drugs: generic versus branded treatments. Lancet Neurol. 2007;6:465-8
  5. Krämer G, Schneble H, Wolf P, Ad-hoc-Kommission der Deutschen Sektion der Internationalen Liga gegen Epilepsie. Risken der neuen Aut-idem-Regelung für die behandlung mit Antiepileptika. Akt. Neurol 2002;29:115-122.
  6. Kramer G, Biraben A, Carreno M, Guekht A, de Haan GJ, Jedrzejczak J, Josephs D, van Rijckevorsel K, Zaccara G. Current approaches to the use of generic antiepileptic drugs. Epilepsy Behav. 2007; 11: 46-52.
  7. Perucca E. Is there a role for therapeutic drug monitoring of new anticonvulsants? Clin. Pharmacokinetics 2000; 38: 191-204.
  8. Perucca E, Albani F, Capovilla G, Bernardina BD, Michelucci R, Zaccara G. Recommendations of the Italian League against Epilepsy working group on generic products of antiepileptic drugs. Epilepsia. 2006;47 Suppl 5:16-20
  9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network . Diagnosis anmd management of epilepsy in adults. Guideline No. 70, 2003. www.sign.ac.uk/sign.ac.uk/pdf/sign70.pdf