FIMMG - Federazione Italiana Medici di Famiglia

L'Ospedale di Comunità: Linee guida Fimmg

Commissione Nazionale Fimmg
"Domiciliarità & Residenzialità delle cure"
Presidente: Massimo Magi
Segretario: Giancarlo Aulizio
Componenti: Bruno Palmas, Dario Grisillo, Giuseppe Figlini, Marco Ragazzini

1. INTRODUZIONE

La società italiana negli ultimi decenni ha subito importanti cambiamenti e per quanto riguarda gli aspetti socio-sanitari siamo in presenza di un Paese sempre più vecchio e quasi in assenza di un ricambio generazionale.
Ciò introduce nuovi bisogni e richieste di salute proprio mentre le risorse economiche vengono continuamente ridotte così come gli ospedali tradizionali (348 ospedali disattivati o riconvertiti nel periodo dal 1995 al 2000, con 87.000 posti letto in meno). La famiglia, in passato punto di riferimento dell'assistenza soprattutto agli anziani tanto da essere definita la più grande azienda sanitaria del paese, ha perso alcune delle sue caratteristiche diventando, per ragioni a tutti note, ridotta nel numero dei componenti e sempre meno disponibile.
L'Italia è dopo il Giappone, la nazione più vecchia al mondo con il 17,9% della popolazione over 65anni (circa 11 milioni di persone), delle quali il 20% con disabilità parziale e il 5% con disabilità grave e le proiezioni al 2020 stimano a 25-30% gli over 65anni che nel 2045 saranno 18,5 milioni, circa 8 milioni in più rispetto agli attuali (+78%). L'attesa di vita alla nascita che all'inizio del secolo scorso era di 43 anni per le donne e di 42,5 per gli uomini, attualmente è di 76 anni per gli uomini e 84 per le donne e salirà nel 2020 rispettivamente a 78,3 e 84,7, nel 2050 si incrementerà ulteriormente per entrambi i sessi raggiungendo gli 81,4 anni per i maschi e gli 88,1 anni per le femmine.
Tutto ciò mentre l'indice di dipendenza degli anziani (rapporto popolazione over 65 su popolazione attiva 20-65 anni) passerà dall'attuale 29,4 al 68,6 nel 2050.
Evidentemente queste stime evidenziano un sensibile aumento dei costi del SSN: la spesa sanitaria, assumendo il rapporto tra Consumo Medio Standardizzato (CPS) e il Prodotto Interno Lordo (PIL), passerebbe dal 6,3% del 2003 al 7,2 del 2050.
A fronte di tale crescita complessiva, la spesa per l'acute care aumenterebbe del 26% mentre quella per la long term care del 61%.
In questa situazione la necessità di fornire comunque risposte appropriate alla domanda di salute espressa soprattutto dagli anziani, può essere soddisfatta solo attivando nuove tipologie di servizi e modificando alcune logiche assistenziali. Appare quindi strategico realizzare strutture in grado di fornire risposte socio-sanitarie non basate soltanto sull'alta tecnologia ma che risultino appropriate, attente a superare anche quei disagi che il trasferimento lontano dalla propria residenza comporta, sia per gli ammalati che per i loro familiari.

Sulla base di tali scenari la gestione delle patologie cronico-degenerative rappresenta sempre più uno dei principali problemi con cui i sistemi delle cure dovranno misurarsi nel prossimo futuro.

Per tali motivi da alcuni anni si sono sperimentati modelli di gestione della cronicità in grado di offrire una alternativa ai regimi assistenziali impropri, sempre più costosi e la cui efficacia sul miglioramento delle condizioni di vita della persona non sempre è dimostrata.
In tale contesto, si inserisce la nascita di una esperienza innovativa che in Italia a partire dalla metà degli anni 90 ha consentito di delineare una modalità assistenziale che consentisse di affrontare in termini di efficacia ed efficienza il problema delle patologie cronico-degenerative, con il complesso di problematiche clinico-assistenziali e gestionali ad esse collegato.
Ci riferiamo alla esperienza conosciuta come Ospedale di Comunità o Country Hospital che tra il 1995 e 1996 nasce in Emilia-Romagna, prima a Premilcuore e poi a Modigliana e negli anni successivi ha iniziato a diffondersi nelle Regioni del centro-nord (Toscana, Marche), ed ancora in Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Lazio, mentre altre come la Lombardia, la Campania e la Liguria sono molto interessate, con delle micro-realizzazioni che si avvicinano molto a questo modello (es. Liguria con i posti letto di Comunità).
Si tratta di un modello sociosanitario e assistenziale che suscita interesse non solo fra gli operatori della Sanità ma anche nel mondo scientifico, del volontariato, in quello sindacale, fra gli amministratori pubblici e le Aziende Sanitarie Locali, che ha ottenuto lusinghieri riconoscimenti ed è stata l'esperienza d'assistenza territoriale più trattata sulle riviste specializzate negli ultimi otto anni. Tutto ciò perché attiva posti letto gestiti dai MMG destinati a persone prevalentemente anziane, a basso costo ed alto gradimento da parte dei ricoverati, spesso recuperando immobili (ex- ospedali) sotto-utilizzati o destinati al degrado, risparmiando risorse da destinare ad altri servizi e liberando gli ospedali dai cosiddetti "ricoveri impropri" che ne limitano le potenzialità.
Queste prime sperimentazioni hanno generato una serie di modelli. Ora si pone il problema di come gestire questi modelli e attraverso quali linee di indirizzo implementare la loro applicazione a livello aziendale, uscendo di fatto dalla sperimentazione e consentendo di individuare alcune caratteristiche fondamentali in grado di realizzare una più ampia diffusione.

2. L'ORIGINE DEGLI OSPEDALI DI COMUNITA'

Come noto il termine Ospedale di Comunità (OdiC) deriva dalla traduzione letterale di "Community Hospital", fatta propria dalla Regione Toscana, su imitazione di servizi sorti in Emilia-Romagna che per prima li attivò a Premilcuore (1995) e Modigliana (1996), chiamandoli però Country Hospital (CH).
Questi ospedali sono radicati in Gran Bretagna fin dagli anni '20 dove se ne contano 471 e rappresentano il 3% dei posti letto totali (circa 18.500), gestiti dai GPs (i MMG italiani), con un grande coinvolgimento delle comunità e notevole integrazione con i servizi sociali.
Questo modello innovativo è diffuso in Europa, con realizzazioni in Inghilterra, Catalogna e del Nord Europa, dove il medico generale gestisce i pazienti oncologici terminali in strutture protette; da tempo si parla di iniziative del genere in Francia, Svizzera, Germania.
Una situazione del tutto particolare che vale la pena ricordare, è quella del Canada francofono del Quebec, dove anche gli ospedali generali vengono gestiti da MMG, responsabili del servizio con la collaborazione di assistenti simili ai tirocinanti italiani del biennio di formazione specifica, mentre gli specialisti hanno una pura funzione di consulenti.
In Italia sono stati attivati ad oggi 23 Ospedali di Comunità che vengono chiamati in vario modo nelle Regioni di appartenenza, in cui è possibile riconoscere caratteristiche comuni.
In moltissime aziende sanitarie è in corso un dibattito sull'opportunità di attivare questo servizio e il 2003 si caratterizza per un elevato numero di OdiC ai nastri di partenza che potrebbero raddoppiare l'attuale dotazione: infatti là dove Ospedali di Comunità sono stati attivati l'apprezzamento risulta evidente perché ne vengono aumentati i posti letto, oppure ne sorgono altri in comuni limitrofi, tanto che l'OdiC sta sempre più affermandosi come una necessità socio-sanitaria territoriale.
E' vero che in sanità i cambiamenti sono difficili ed in genere per le novità l'organizzazione nel suo complesso entra a regime nel corso di decenni, quindi il fatto che in così poco tempo molte Regioni siano intervenute con provvedimenti legislativi propri in mancanza di una chiara disposizione nazionale e, soprattutto, siano intervenute con risorse proprie (economiche, strutturali e professionali), anche qui per carenza di provvedimenti d'incentivazione a livello nazionale, la dice lunga sulla reale necessità avvertita dalle comunità locali di dotare il territorio di strutture assistenziali adeguate alle esigenze della popolazione.
L'Ospedale di Comunità non rappresenta sempre la soluzione ai problemi socio-sanitari di una realtà, ma rappresenta la più alta forma di confronto fra professionalità (MMG, Dirigenti Asl, Continuità Assistenziale, Specialisti del territorio, Infermieri, Addetti alla cura della persona, uffici amministrativi, ecc) al momento realizzata. Questo modello può rappresentare una delle modalità operative dell'Equipe territoriale che, secondo i criteri dell'approccio "Biopsicosociale" al malato, risulta il più adatto attuabile sul territorio.
La nuova impostazione, contenuta anche nell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale, promuove l'Associazionismo tra i medici di famiglia e identifica le risorse professionali e gli obiettivi che vanno attribuiti alle équipe territoriali: "al fine di assicurare l'intersettorialità e l'integrazione degli interventi sociosanitari nell'ambito territoriale di riferimento".
A metà degli anni '90 ha ripreso vigore la teoria dell'intervento globale sull'anziano, "l'intervento biopsicosociale", che s'ispira all'approccio olistico nei confronti dell'individuo malato attuando una medicina centrata sul paziente, a differenza della medicina centrata sulla patologia. Tale prospettiva indica come l'assistenza alla persona risulta parziale e limitata se indirizzata solo al settore sanitario o sociale o psicologico, perché il malato ha generalmente un'associazione dei diversi problemi da cui l'esigenza di un trattamento e di un'assistenza omnicomprensiva, magari modulata su risposte diverse in relazione alla prevalenza dei bisogni.
Il MMG, non a caso indicato anche come medico di famiglia o di fiducia, è da sempre considerato il più idoneo ad avere un quadro totale del paziente, comprendendo non solo la storia sanitaria ma, per la confidenza che s'instaura tra medico ed assistito, una conoscenza approfondita delle condizioni familiari, delle vicissitudini, dei problemi economici, insieme ad un radicamento sociale e culturale nelle comunità locali che poche altre professioni possono vantare. Inoltre, la Medicina Generale è il servizio che in tutta Europa soddisfa di più la popolazione e al MMG, il cittadino ha assegnato un ruolo centrale per la sua credibilità basata sulla capacità di dialogo con l'assistito e la capacità di instaurare un rapporto di fiducia.
Il Medico di Famiglia opera all'interno delle cure primarie di cui è il principale "regista", responsabile dei percorsi di cura e che sono rappresentate da "quell'insieme di prestazioni essenziali, basate su tecniche scientificamente valide, socialmente accettabili, rese universalmente accettabili a tutti gli individui e a tutte le famiglie della comunità, con la loro piena partecipazione e a un costo che la comunità e il paese possono sopportare in ogni fase del loro sviluppo, in uno spirito di auto-responsabilizzazione e autodeterminazione" (Dichiarazione di Alma Ata - 1978). Questo settore delle cure primarie, rappresenta anche l'ambito dove queste innovative sperimentazioni hanno avuto una prima concreta realizzazione, assumendone pertanto le caratteristiche fondamentali che ne connotano i principali contenuti.

3. LA SITUAZIONE ATTUALE

L' Ospedale di Comunità (OdiC) è una struttura gestita dai MMG per i loro pazienti che consente l'assistenza alla persona e l'esecuzione di procedure clinico-assistenziali a media-bassa medicalizzazione per la gestione appropriata di patologie cronico-degenerative, momentaneamente scompensate o riacutizzate, che necessitano di monitoraggio, associate a condizioni di rischio sociale variabile. E' fortemente integrato con il Distretto di cui potenzia la rete assistenziale territoriale in quelle situazioni in cui il ricovero ospedaliero appaia ad alto tasso di inappropriatezza e non rappresenti un miglioramento nella qualità della assistenza alla persona.
Uno degli elementi che emerge dallo studio dei modelli realizzati per la gestione dell' OdiC è quello della variabilità. Questo elemento rappresenta un aspetto che va valutato con attenzione poiché spesso ci sono situazioni complesse a cui dover dare una risposta appropriata e quindi l'introduzione di una adeguata flessibilità rende lo strumento più adatto alla realtà ed in grado di rispondere con efficacia ed efficienza ai bisogni di salute della popolazione inserita in quel contesto. Dall'altra parte però se la variabilità assume un valore assoluto, il rischio è di comprometterne l'applicabilità e di realizzare esperienze così difformi le une dalle altre da non riuscire a desumerne i contorni che le caratterizzano.
Attualmente in Italia le esperienze gestionali dell' OdiC sono raggruppabili in tre grossi modelli.
Il primo modello definibile a disponibilità oraria, comporta la presenza di un definito numero di medici di famiglia (solitamente in numero di 8-12 unità), che autonomamente concordano fasce orari di presenza attiva nella struttura e fasce orarie di disponibilità cosicché, in caso di necessità, possano intervenire accedendo alla struttura. Questo modello si realizza prevalentemente nei piccoli/medi centri e per tale motivo viene definito MODELLO RURALE. La remunerazione dei medici avviane a tariffa giornaliera onnicomprensiva, ovvero viene stabilito un compenso giornaliero a fronte di determinati obiettivi assistenziali che il medico si impegna a raggiungere. Le strutture che ospitano queste realizzazioni sono solitamente contenute. Da 5/8 posti letto fino a un massimo di 12/15 posti letto. Prevalentemente trovano realizzazione in Emilia-Romagna e Marche.
Un secondo modello individuabile è quello definito "ad accesso". Prevede che il medico di famiglia, acceda alla struttura sulla base di un programma preventivamente concordate (UVD, Direttore Distretto, ecc.) e con scadenze prefissate (settimanali, quindicinali, mensili) al fine di monitorare nella maniera più appropriata possibile i pazienti ricoverati. La remunerazione del medico avviene ad accesso. Tale modello solitamente lo si ritrova in aggregati urbani di dimensioni più ampie dove il numero dei medici che assicurano l'assistenza è elevato. Viene pertanto definito MODELLO METROPOLITANO. Sono strutture che hanno una grande variabilità di posti letto da 8/12 fino ad alcune decine. Sembra in realtà il sistema più diffuso avendo delle realizzazioni in Toscana, Umbria, Friuli Venezia Giulia.
Abbiamo poi un terzo modello che viene realizzato dove la responsabilità clinica dei MMG è variamente condivisa con i medici ospedalieri e/o comunque dipendenti. Questo modello prevede la presenza contemporanea di MMG (ad accesso o a fascia oraria) e di medici dipendenti in varie forme di integrazione. Anche qui osserviamo una grande variabilità di posti letto. Sono realizzate nelle Marche e Umbria.
Tale modello viene definito MISTO, proprio per la presenza di entrambe le categorie di professionisti convenzionati e dipendenti.
Infine dalla analisi più approfondita di esperienze attivate in alcune parti di Italia, durante la fase di ricerca preliminare alla redazione del presente documento, è stata individuata una ulteriore modalità del tutto in controtendenza alla iniziale caratteristica dell' OdiC che lo caratterizza come struttura a gestione della medicina generale. Ovvero il MODELLO OSPEDALIERO dove la gestione e attuata da medici ospedalieri.

All'interno dell'attuale dibattito sull'OdiC cominciano ad emergere alcuni dati che caratterizzano con delle specifiche peculiarità un modello piuttosto che un altro, ma sono ancora troppo modesti e non sufficientemente omogenei per poter consentire un giudizio sicuro. Dobbiamo comunque registrare anche all'interno della Commissione che ha redatto il presente documento, una difficoltà crescente nel considerare, soprattutto il modello ospedaliero, un sistema di gestione appropriato dell'OdiC con particolare riferimento ai costi e alla reale capacità di modificare percorsi assistenziali tradizionali. Sembra piuttosto riproporsi in quest'ultima modalità quella rigidità territorio-ospedale che dovrebbe essere superata attraverso una gestione che si richiama al settore delle CURE PRIMARIE e che individua nel percorso assistenziale della cronicità, una struttura a maggiore flessibilità dove l'equilibrio tra esigenze cliniche e quelle della persona, raggiunge un livello di maggiore appropriatezza e mantenendo una elevata qualità nella loro erogazione.

4. CRITICITA' E POSSIBILI DEBOLEZZE DEL MODELLO "OSPEDALE DI COMUNITA'"

La realizzazione di diverse esperienze di Ospedale di Comunità ha messo in evidenza anche una serie di criticità e punti di debolezza su cui è necessario riflettere al fine di garantire un corretto sviluppo di questo innovativo modello assistenziale. Proprio per configurarsi come struttura flessibile e andando a collocarsi come un ponte ideale tra ospedale e territorio, le criticità e le debolezze si presentano con contenuti particolari, ponendo anche nuove problematiche. Le aree più fortemente critiche al momento sono rappresentate da:

Difficoltà di integrazione e coordinamento tra gli operatori ed i servizi per l'inserimento di una nuova modalità assistenziale nella rete, evidenziando la necessità di strumenti per il governo clinico e la scelta del percorso assistenziale;
Rischio di un uso inappropriato delle risorse della residenzialità che potrebbe trasformare l' OdiC in generatore di spesa, se gli ingressi non sono attentamente valutati ed accettati sulla base di un percorso sanitario e socio-assistenziale condiviso (valutazione multidimensionale );
Rischio di burn-out per il personale addetto all'assistenza e per i MMG soprattutto in quelle condizioni in cui l'impegno professionale complessivo non è correttamente calibrato con quello dell' OdiC e se il lavoro non segue corrette regole gestionali e di organizzazione (medicina di associazione, integrazione delle competenze, continuità dell'assistenza, rapporti con gli specialisti, ecc.);
Difficoltà a valutare l'attività degli OdiC per disomogeneità nelle definizioni, criteri strumenti di con problematiche attive sulla individuazione degli indicatori (di attività e risultato, ecc.) a causa di eccessive variabilità nelle sperimentazioni;
La flessibilità del modello è uno dei vantaggi maggiori ed è dovuto alla mancanza di una rigidità legislativa che ha consentito il realizzarsi di molteplici esperienze. Questo fatto però rende necessario ogni volta la rilettura dell'esperienza sulla base delle esigenze e delle risorse locali che essendo variabili non permettono di definirne a priori tutte le caratteristiche;
Mancanza di percorsi formativi specifici.

In merito alle sperimentazioni organizzative, cliniche e gestionali sul tema delle cure primarie (e le esperienze degli OdiC rientrano tra queste) è opportuno, soprattutto per il livello aziendale, evidenziare possibili problemi che possono rappresentare anche delle scelte strategiche di sviluppo:

Lo sviluppo di esperienze di eccellenza possono realizzarsi solo se si attivano dei percorsi orientati ad una crescita complessiva della categoria dei MMG, favorendo la organizzazione del loro lavoro sul territorio con vari livelli di complessità (studio medico organizzato, personale di studio, ecc.) e alla disponibilità di percorsi di continuità delle cure;
L'obiettivo della integrazione tra le professionalità coinvolte nei percorsi di cura tra MMG, Specialista ed Infermiere, va posto come prioritario nella prospettiva della innovazione realizzata dal modello assistenziale dell'OdiC;
La scelta di privilegiare la contestualizzazione dei servizi erogati oppure la loro omogeneità a livello aziendale, si pone talvolta come inevitabile soprattutto nelle prime fasi d'avvio della innovazione. L'obiettivo nel tempo e nel contesto aziendale è quello di aumentare la qualità delle prestazioni erogate anche partendo dalla presenza delle esperienze di eccellenza attivate nel territorio.

Per sviluppare concretamente questi percorsi e affrontare le precedenti aree problematiche, occorre in prima istanza individuare un uso strategico della FORMAZIONE che sappia sviluppare conoscenze, competenze e capacità, funzionali allo sviluppo dei percorsi assistenziali indicati. In particolare va sottolineata l'importanza di una formazione integrata tra gli operatori, in grado di supportare non solo gli aspetti professionali che tali modelli individuano, ma anche quelli organizzativi, gestionali e di coordinamento, necessari per il corretto governo clinico dei modelli assistenziali che si realizzano nel territorio.

5. UNA NUOVA FASE DI SVILUPPO

Il diffondersi dei modelli di OdiC e l'interesse sempre più alto da parte di ASL e Regioni, attorno a questo modello assistenziale ha sancito il superamento della sperimentazione, evidenziando la necessità di una nuova fase dello sviluppo dell'OdiC. Sembra ancora necessario provare a condividere alcuni criteri minimi che identifichino l'esperienza che va sotto il nome di Ospedale di Comunità, al fine di rendere univoche e confrontabili le esperienze ed omogeneizzare i suoi contenuti assistenziali.
Vengono di seguito indicati due gruppi di REQUISITI MINIMI organizzativi e strutturali, necessari per definire le caratteristiche essenziali del modello assistenziale dell' OdiC.
Per requisiti organizzativi minimi si intendono quelle modalità di funzionamento dell'OdiC che lo pongono in una posizione intermedia nell'offerta assistenziale al cittadino che va dal domicilio all'ospedale, rafforzando e completando l'offerta dei servizi territoriali, più correttamente se in una logica di rete, al fine di ridurre l'inappropriatezza nei percorsi di cura. Essi possono essere individuati nel:

Modello di Distretto integrato/strutturato, con conferimento di risorse economiche alla Direzione Distrettuale;
Responsabilità clinica complessiva del MMG;
Responsabilità Organizzativa del Medico di Distretto;
Disponibilità dei MMG al lavoro associato/integrato;
Modalità di erogazione dell'assistenza: fascia oraria o accesso;
Coinvolgimento dell'Ente Locale;
Disponibilità della CA e 118 alla condivisione di un progetti integrato;
Disponibilità di IP e OTA, OSA, ecc.

Per requisiti strutturali minimi, si intendono le principali caratteristiche minime che una struttura deve possedere per essere definita come OdiC:

Eventuale disponibilità di strutture da riconvertire diffuse nel territorio e/o riconversione di strutture ospedaliere
Associato a RSA
Associato a poliambulatorio
Garanzia di esecuzione dei trasporti sanitari ordinari e di emergenza
Definito turnover di ricoveri (15/20 gg.)
Esclusione di caratteristiche che lo assimili ad una lungodegenza
Ricoveri dedicati a residenti nel distretto
Appropriatezza dei ricoveri attraverso la definizione di patologie di elezione

6. ACCORDI CONTRATTUALI

La realizzazione degli OdiC si è fino ad ora sviluppata attraverso accordi contrattuali con le categorie professionali che in esso vi operano, in particolare con i MMG (Assistenza Primaria e Continuità Assistenziale), in assenza di una legislazione nazionale che ne regolamenti l'attuazione.
L'analisi di questi accordi che fino ad ora sono stati stipulati prevalentemente a livello Aziendale e Regionale, ha messo in evidenza alcuni punti cruciali di seguito elencati.
La Commissione ritiene di doverli indicare anche come individuazione delle problematiche da affrontare per una concreta realizzazione di tali modelli assistenziali e nel contempo come "indice degli argomenti" per affrontare nella maniera più completa possibile la realizzazione di progetti per l'attivazione di Ospedali di Comunità. Essi sono rappresentati da:

Ruoli e responsabilità degli operatori;
Modalità di accesso del medico di M.G;
Disponibilità al lavoro associato dei medici;
Modalità di pagamento dei M.M.G. ed eventuale copertura assicurativa;
Rapporti con U.V.D. e criteri di ammissione alla struttura;
Modalità di accesso dei pazienti;
Eventuali protocolli per dimissioni protette;
Criteri di appropriatezza dei ricoveri dei pazienti e lista delle patologie assistibili e d'lzione;
Integrazione con le strutture specialistiche e ospedaliere compreso il Pronto Soccorso;
Integrazione con i servizi emergenza e continuità assistenziale;
Modulistica prevista;
Valutazione delle risorse necessarie
Modalità di valutazione della soddisfazione dei pazienti
Modalità di valutazione del raggiungimento degli obiettivi assistenziali
Modalità di esecuzione dei trasporti sanitari.

Gli accordi inoltre dovranno essere orientati al rispetto e alla definizione dei ruoli degli operatori ed in particolare prevedere la responsabilità organizzativa in capo al medico di distretto e quella clinico-terapeutica in capo al medico di medicina generale.

7. OLTRE L'ODC: LO SVILUPPO DI NUOVI MODELLI LONG TERM CARE (PRESIDIO RESIDENZIALE DI COMUNITA' e SISTEMA DELLA RESIDENZIALITA')

Gli OdiC rappresentano una esperienza nata dal basso, secondo una logica bottom-up, scaturita dalla capacità progettuale degli operatori per rispondere ad una esigenza posta dal cambiamento del contesto socio-assistenziale e dalle attuali dinamiche demografiche. Pertanto può configurarsi anche come "strumento" in grado di dare risposte alla cronicità e ai bisogni socio-assistenziali, vecchi e nuovi, indotti dall'invecchiamento della popolazione. La cosiddetta dinamica demografica fredda ha determinato un incremento delle fasce di età elevata, sottoponendo i servizi socio-sanitari a due tipi di problematiche. La prima è generata dalla complessità indotta dalle condizioni di età avanzata (pluripatologia, comorbilità, condizione sociale, ecc.). L'altra invece è determinata del numero elevato dei soggetti anziani in costante, crescente aumento. Anche per questo motivo, se non si approntano strutture in grado di saper gestire appropriatamente e a costi sostenibili, i numeri determinati dall'andamento di tale situazione, si rischia non solo il collasso delle strutture, ma di non riuscire più a garantire i livelli minimi di assistenza.
Tutto questo impone un radicale cambiamento di cultura e delle logiche assistenziali che devono essere più centrate sulla persona (to care), piuttosto che sulla patologia (to cure). In particolare proprio per quelle situazioni di cronicità dove i percorsi clinico-assistenziali devono essere definiti con efficacia ed efficienza, mantenendo elevati standard di qualità assistenziale. Il settore delle cure primarie, proprio per le sue caratteristiche si configura come il setting più adatto e meno costoso per l'erogazione dell'assistenza "long term".
Tra queste caratteristiche i particolare quella della centralità dei bisogni della persona, rispetto ad esempio alla centralità delle strutture o degli operatori, consente di raggiungere quella medicina della appropriatezza che rappresenta un ineludibile percorso che permette di risolvere efficacemente la sfida della allocazione delle risorse e della qualità delle cure, nella declinazione imposta dal crescente aumento dei bisogni, vuoi per l'invecchiamento della popolazione ma anche per una maggiore coscienza che i cittadini hanno dei loro diritti. I bisogni determinati dalla cronicità possono essere suddivisi in uno spettro di esigenze a cui è possibile dare risposte esaustive solo mettendo a disposizione strutture flessibili, i cui contenuti assistenziali sappiano interfacciarsi efficacemente con la domanda di salute.
Potremmo in estrema sintesi, definire almeno quattro aree in cui si suddivide la domanda di salute in relazione ai bisogni della cronicità:

AREA della cronicità di lunga durata o stabilizzata
AREA della cronicità riacutizzata e/o scompensata
AREA della cronicità ad elevato recupero funzionale o della riabilitazione
AREA della cronicità con necessità di sollievo dei care-givers

Trasversalmente a queste aree va considerata la condizione sociale, che può incrementare o diminuire la complessità del bisogno quindi della successiva domanda di salute espressa.
Ora in base a questa differenziazione, l'esperienza degli OdiC si colloca presso l'area della cronicità riacutizzata e/o scompensata, mentre le RSA solitamente vanno a collocarsi nelle aree della stabilizzazione oppure della riabilitazione, talvolta anche come risposta alle necessità di sollievo dei nuclei familiari che si fanno carico delle problematiche dei loro anziani. Nell'attuale panorama alcune aree rimangno scoperte o non appropriatamente collocate nello specifico del bisogno individuato. Ora la possibilità di dotarsi di strutture residenziali rispondenti ad una logica "modulare" in grado di individuare altrettante aree di risposta alla domanda di salute così come prima schematicamente suddivisa, rende più appropriata la risposta del sistema delle cure primarie (in particolare il Distretto), rispetto ad un diverso tipo di approccio basato su logiche alternative, come quella dell'emergenza o specialistica o della patologia, che mostrano il loro limite, soprattutto nel consumo di risorse quando le problematiche emergono a livello sociale.
Per tali motivi le esperienze degli OdiC pongono come centrale lo sviluppo di strutture territoriali in grado di affrontare i crescenti problemi della cronicità con appropriatezza, qualità delle prestazioni erogate, rispetto della dignità della persona e allocazione delle risorse, anche in condizioni in cui l'elevato numero di soggetti coinvolti metterebbe a dura prova le strutture tradizionali (Pronti-soccorso, Ospedali, ecc.), incapaci di dare risposte di qualità ad un numero sempre più crescente di richieste poste da queste condizioni. Quelle strutture di pertinenza territoriale se accorpate, verrebbero a configurarsi come un Presidio Residenziale di Comunità in grado di dare risposte flessibili e modulari tali da rendere sostenibile e di qualità, le prestazioni erogate dal sistema delle cure e di fare fronte con maggiore efficacia anche all'incrementato numero di richieste.
Questa esperienza però, per quanto possa rappresentare una "eccellenza" nel settore delle cure primarie, non può realizzarsi a prescindere dalla già richiamata logica di sistema. Per tale motivo la prospettiva all'interno della quale occorre inscrive questi nuovi percorsi assistenziali è quella di un sistema definibile appunto come sistema della residenzialità. Questo va orientato alla costruzione di una rete di strutture fortemente integrata tra di loro dal punto di vista funzionale e nel raggiungimento degli obiettivi assistenziali (Ospedale di Comunità, Hospice, le varie tipologie di R.S.A., Case Protette e di Riposo, ecc.) e con il Distretto, accomunate dalla caratteristica di una medicalizzazione "leggera" ed elevata flessibilità della risposta, dove prioritario è l'aspetto di assistenza alla persona e la responsabilità clinica è ricondotta al medico di medicina generale e alla multidimensionalità della valutazione.
L'obiettivo è quello di far funzionare questo sistema come una "interfaccia di scambio" tra ospedale e domicilio, integrato con il Distretto di cui ne potenzia le risposte assistenziali in favore dei bisogni di salute dei cittadini, in particolare quelli anziani oppure affetti da patologie croniche, alternativo al ricovero ospedaliero, in quelle condizioni in cui risulta essere appropriato un regime assistenziale più attento ai bisogni di assistenza della persona, in grado di gestire in prima istanza anche il numero crescente di cittadini che l'invecchiamento della popolazione determina nel ricorso al sistema sanitario. Esso inoltre rappresenta un sistema dove realizzare percorsi clinico-assistenziali per la gestione delle patologie cronico-degenerative o delle fasi di scompenso e/o riacutizzazione di condizioni cliniche oramai definite e già precedentemente diagnosticate, associate o meno ad esigenze di tipo socio-assistenziali.

8. CONCLUSIONI

L'Ospedale di Comunità è una realtà assistenziale in continua espansione anche per l'attivazione di sinergie all'interno del sistema di cure territoriali, che si configura come anello di congiunzione tra territorio e ospedale. Per tale motivo viene anche definita come struttura assistenziale intermedia.
Questi servizi consentono di aumentare la risposta assistenziale del territorio con la loro valenza prevalentemente sanitaria e rispondono più tempestivamente e con maggiore appropriatezza alle crescenti necessità cliniche della persona affetta da patologie a decorso cronico. Hanno inoltre il vantaggio di potersi maggiormente integrare secondo una logica di rete, con le altre strutture presenti nel territorio (Case di Riposo e Protette, RSA) in cui prevalgono gli aspetti sociali o socio-sanitari, realizzando un vero e proprio sistema basato sulle funzioni di risposta ai bisogni socio-sanitari, dotato delle caratteristiche della flessibilità, esaustività e sostenibilità, caratteristiche che sono richieste ad un sistema delle cure per dare una concreta risposta alle problematiche della cronicità e del bisogno sociale in continua crescita, che abbiamo definito come sistema della residenzialità. Tale sistema inoltre potrebbe raccordarsi funzionalmente con il pronto-soccorso che per definiti e determinati quadri di patologia cronica potrebbe attivare dei percorsi clinico-assistenziali, in grado di dare risposte più adeguate rispetto al ricovero in ospedale dopo aver controllato efficacemente la fase di acuzie.
La gestione affidata ai MMG ed ai Medici della Continuità Assistenziale in una logica di integrazione che porti alla realizzazione di Equipe Territoriali, integrate anche da Infermieri, consentirebbe di rendere più stabile l'intero sistema a motivo di una ulteriore declinazione infradistrettuale dell'assistenza, che costituirebbe una "trama" di operatori prossima al bisogno delle persone, senza ridurre la qualità delle prestazioni erogate che, anzi, assumendo una connotazione più "familiare", diventerebbe maggiormente gradite a motivo di questo processo di maggiore umanizzazione.
Il contenimento dei costi rappresenta un altro elemento caratterizzante e qualificante nella realizzazione di queste esperienze. E' possibile individuare per l' OdiC, una fascia ben precisa di costo per p.l./die, desumibile dalla media delle esperienze esistenti al momento in Italia. Questa oscilla tra € 110/130 posto letto/die, contro una media di € 300-400 dell'ospedale, calcolate per la stessa area di patologia che corrisponde ai drg dell'area della cronicità. Inoltre questo tipo di modalità assistenziale consente di ridurre fortemente una serie di costi sociali che solitamente gravano sul contesto familiare. Nello stesso tempo è possibile programmare con sufficiente certezza le allocazioni di risorse necessarie alla realizzazione di queste esperienze. Inoltre molti OdiC sono stati attivati all'interno di residenze come RSA, Case di Riposo o Protette o comunque strutture già esistenti. Anche questa tendenza rappresenta un valore aggiunto dell'esperienza volta a favorire il recupero e il mantenimento del patrimonio edilizio.
Questo nuovo modello assistenziale consentirebbe ad ogni Regione di dotarsi di un numero adeguato di posti letto, dislocati sul territorio in grado di presidiare le patologie croniche e le situazioni di criticità che possono svilupparsi ad esempio nei periodi a più alta morbilità, oppure a seguito di eventi naturali con ricadute sfavorevoli sulle condizioni di salute dei soggetti fragili (epidemie influenzali, tropicalizzazione del clima e conseguenze per la salute dei pazienti anziani), per ricoveri in soggetti affetti da definite patologie croniche e/o riacutizzate o con necessità di monitoraggio, con complessità clinico-diagnostica non elevata. Questa nuova modalità di organizzazione dell'assistenza concorrerebbe non poco a ridurre il ricorso inappropriato ai servizi di emergenza-urgenza e l'intasamento degli ospedali tradizionali liberando posti letto, risorse umane e tecnologiche per le situazioni di acuzie e di maggior complessità clinico-diagnostica che rappresenta la reale mission delle strutture di secondo livello.
Una simile programmazione, se favorita, renderebbe concretamente possibile la riconversione in tempi brevi di quei 20.000 posti letto nel territorio giudicati indispensabili per far fronte all'ipotizzata riduzione di circa 30.000 posti letto ospedalieri e otterrebbe, presumibilmente, l'immediata adesione degli Enti locali.
La programmazione orientata a questi obiettivi rappresenta un esempio di misure strutturali in grado di dare una reale risposta ai problemi posti dal crescente numero di anziani che nella nostra società pongono questioni sempre più complesse. Abbiamo il dovere di risolverle con soluzioni compatibili con le risorse del sistema e, soprattutto, nel rispetto della loro dignità di persona umana, evitando di rincorrere sempre l'emergenza e la gestione della contingenza di una problematica, quella dell'invecchiamento della popolazione, oramai ampiamente annunciata e studiata, che necessita di risposte concrete e urgenti piuttosto che inutili, quanto dannose trasferimenti di responsabilità.

Nota agli Allegati Gli allegati che seguono rappresentano una sintesi su una serie di argomenti cruciali nella realizzazione di un Ospedale di Comunità. Sono quindi indicazioni operative utili a chi volesse confrontarsi con la realizzazione di un progetto di Ospedale di Comunità. Nascono da una analisi delle esperienze attivate a tutt'oggi in Italia da cui si è cercato di trarre delle indicazioni unitarie.

ALLEGATO 1

Attualmente in Italia sono attivi 23 Ospedali di Comunità distribuiti in nove regioni (Emilia-Romagna, Toscana, Marche, Umbria, Puglia, Friuli Venezia Giulia, Piemonte, Lazio, Liguria), con 150 comuni coinvolti e una popolazione di riferimento complessiva o bacino d'utenza di 1.250.000 persone; la dotazione totale di posti letto è di 240, che impegnano circa 550 MMG e migliaia fra infermieri e addetti alla persona, con moltissime persone assistite in questi anni. L'OC è un servizio elastico che può adattarsi alle diverse realtà e disponibilità, a basso costo ed alto gradimento degli utenti, può essere attivato in pochissimo tempo nelle strutture per anziani già esistenti sfruttando le economie di servizi e personale presente, recupera il patrimonio ex ospedaliero e realizza quel punto di riferimento indispensabile all'identificazione del Distretto come Presidio sociosanitario ove il cittadino trova tutte le risposte territoriali, riduce i ricoveri impropri negli ospedali liberando risorse umane e tecnologiche.

OSPEDALI DI COMUNITA' ATTIVATI IN ITALIA IN ORDINE CRONOLOGICO

CITTA'	PROV.	ATTIVAZIONE
PREMILCUORE	FO	MAR. 1995
MODIGLIANA	FO	GEN. 1996
FOIANO DELLA CHIANA	AR	GEN. 1997
MONTALCINO	SI	GIU. 1997
CASTELFIDARDO	AN	SET. 1998
CASCINA (Privato)	PI	NOV. 1998
SAN GIOVANNI VALDARNO	AR	GEN. 1999
PASSIGNANO SUL TRASIMENO	PG	FEB. 1999
ARCEVIA	AN	GIU. 1999
FIRENZE (CAMERATA)	FI	OTT. 1999
CISTERNINO	BR	FEB. 2000
SANSEPOLCRO	AR	FEB. 2000
AREZZO	AR	APR. 2000
MARSCIANO	PG	LUG. 2000
MANIAGO	PN	SET. 2000
SIENA (CAMPANSI)	SI	GEN. 2001
CODROIPO	UD	GIU. 2001
SANTHIA'	VC	SETT. 2001
VARALLO	VC	DIC. 2001
CORI	LT	MAG. 2002
CECINA	LT	FEB. 2003

OSPEDALI DI COMUNITA' IN CORSO DI PROGRAMMAZIONE ALCUNI DEI QUALI CON ATTIVAZIONE PREVISTA NEL 2003

Comune	Provincia
ASSISI	PG
ATINA	FR
BITONTO	BA
BOBBIO	PC
CAMPI SALENTINA	LE
CAMPO LIGURE	GE
CENESELLI	RO
COPPARO	FE
GENOVA	GE
GRUMO APULLA	BA
LENO	BS
MERCATO SARACENO	FC
MINERVINO MURGE	BA
MONTE SANT'ANGELO	FG
MOTTOLA	TA
OSIO SOTTO	BG
RUTIGLIANO	BA
ROSSIGLIONE	GE
RUVO DI PUGLIA	BA
SAN BARTOLOMEO IN GALDO	BN
SANT'AGATA DEI GOTI	BN
SANTERAMO IN COLLE	BA
SARENTINO	BZ
SAVIGNANO SUL RUBICONE	FC
TORREMAGGIORE	BA
TRIVERO	BI
VENEZIA CENTRO STORICO	VE
VENEZIA - LIDO	VE
VENEZIA - MESTRE 1	VE

ALLEGATO 2 - DEFINIZIONI

L'OC intende limitare il ricorso al ricovero improprio in ospedale e ritardare la condizione di non autosufficienza con conseguente istituzionalizzazione, contribuendo quindi a mantenere la persona in un ambito di domiciliarità.
Finora questo servizio è stato chiamato in vario modo dalle diverse Aziende Sanitarie Locali (Country Hospital, Ospedale di Distretto, Ospedale di Comunità, RSA a degenza breve, Unità di Degenza Territoriale), in occasione del primo Convegno Nazionale tenutosi a Forlì nell'ottobre del 2001, si è convenuto di identificare questa innovativa tipologia di assistenza con il nome di Ospedale di Comunità.
Nelle diverse delibere istitutive e nel materiale bibliografico che tratta di questo innovativo servizio, l'Ospedale di Comunità è stato definito in vario modo. Come documentazione raccogliamo le principali e più complete definizioni anche al fine di realizzare un tentativo per individuare un comune linguaggio.

L'Ospedale di Comunità (OdC) è una struttura sanitaria territoriale inserita nella rete dei servizi distrettuali, in grado di rispondere anche ad alcune esigenze sociali, che prevede la gestione diretta di posti letto da parte dei Medici di Medicina Generale (MMG) di quel bacino d'utenza, destinata a persone residenti e quindi loro assistiti, prevalentemente anziane non autosufficienti, che non necessitano del ricovero ospedaliero ma che non possono essere assistite a domicilio.
L' Ospedale di Comunità (OdC) è una struttura gestita dai MMG per i loro pazienti che consente l'assistenza alla persona e l'esecuzione di procedure clinico-assistenziali a media-bassa medicalizzazione per la gestione appropriata di patologie cronico-degenerative momentaneamente scompensate o riacutizzate con rischio sociale variabile.
L'OdC si colloca come anello di congiunzione fra la realtà ospedaliera ed il territorio, attraverso la rete dei servizi domiciliari e le strutture residenziali per anziani (RSA, Case protette e di riposo), costituendo il modello organizzativo distrettuale a maggiore intensità sanitaria.
L'OdC fornisce risposte assistenziali ai bisogni delle fasce deboli della popolazione, in prevalenza anziani, che presentano riacutizzazioni di patologie croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica ad elevato impegno tecnologico (secondo livello, ospedaliero) ma che non possono risolvere i loro problemi a domicilio.

ALLEGATO 3 - OBIETTIVI, REQUISITI PER IL RICOVERO E PATOLOGIE TRATTATE, SODDISFAZIONE DEGLI UTENTI

Gli obiettivi dell'Ospedale di Comunità:

Ridurre i ricoveri impropri ospedalieri;
Ridurre il disagio ambientale e la spersonalizzazione del ricovero ospedaliero;
Ridurre i rischi da ospedalizzazione e relativi costi umani e finanziari (infezioni, cadute, incontinenza, sindromi ipocinetiche, piaghe da decubito, ecc.);
Razionalizzazione delle risorse strutturali e recupero immobili dimessi o sottoutilizzati, finanziarie (riduzione dei costi dei ricoveri ospedalieri), e umane (riconversione, mantenimento di strutture sanitarie in zone disagiate o decentrate), occupazionali;
Garantire maggiore continuità assistenziale attraverso la centralità del MMG e le forme associative della medicina generale (ex art.40 DPR 270/2000) anche con la creazione di Equipe territoriali che favoriscano la massima integrazione professionale e la maggior presenza sul territorio;
Favorire l'accesso e la collaborazione dei familiari e del volontariato;
Ridurre il pendolarismo dei familiari;
Valorizzazione del MMG nell'ambito delle Cure Primarie favorendone l'integrazione nel Distretto e con le cure di secondo livello (funzione di care manager);
Valorizzare il ruolo infermieristico aumentandone le responsabilità e rivalutandone la professionalità (funzione di case manager).
Favorire un approccio biopscicosociale ai problemi della persona.

Requisiti e criteri generali per l'accesso dei pazienti nell'Ospedale di Comunità;

temporaneamente senza adeguato supporto familiare o ambientale;
malati con patologie croniche scompensate e/o riacutizzate con necessità di monitoraggio;
malati con compromissione generale per patologia di tipo evolutivo;
pazienti affetti da patologie in fase terminale;
pazienti dimessi o seguiti da reparti ospedalieri specialistici che necessitano di controllo sanitario (previa definizione di percorsi clinico-assistenziali condivisi);
pazienti in regime di Day Service.

Questi casi attualmente trattati in ambito ospedaliero e definiti "ricoveri impropri", sono codificati secondo il sistema drg fra i casi outliers.

Sintesi delle principali patologie croniche trattabili nell'Ospedale di Comunità:

Neoplasie anche in fase terminale;
BPCO in fase di riacutizzazione, Broncopolmoniti non complicate;
Vasculopatie croniche o acute/subacute (ictus, TIA successivi, flebotrombosi, tromboflebiti) non complicate;
Patologie cardiache croniche in fase di scompenso;
Sindromi dispeptiche, gastroenteriti, coliti;
Coliche addominali regredite al primo trattamento in corso di osservazione e accertamenti;
Malattie croniche del fegato e malattie da malassorbimento in corso di cicli terapeutici;
Infezioni delle vie urinarie con o senza ritenzione di urina;
Malattie degenerative del SNC (M. di Parkinson, etc.);
Esiti non stabilizzati di traumi e vasculopatie acute cerebrali in corso di riabilitazione;
Malattie comportamentali trattabili in struttura aperta in accordo col Servizio di Salute Mentale;
Malattie endocrinologiche in corso di scompenso o periodico accertamento;
Patologie allergiche persistenti (orticaria);
Patologie infettive di non particolare impegno diagnostico-terapeutico (herpes zooster, etc.).

I motivi principali di soddisfazione dei cittadini:

Con l'OC, nell'immaginario collettivo, l'ospedale è aperto o non si è mai chiuso: in quanto i cittadini considerano il servizio ospedaliero come un luogo cui si ricorre al bisogno con un ricovero residenziale sufficiente a risolvere il problema;
La fiducia del curante: i pazienti conoscono bene i medici coinvolti che li ricoverano, li seguono durante la degenza e li dimettono;
La presenza dei familiari e degli amici: i familiari e amici possono assistere molto più facilmente i ricoverati di quanto non sia possibile nelle strutture ospedalieri tradizionali, per le distanze e gli orari;
Una struttura confortevole: l'ambiente presenta in genere condizioni alberghiere di tipo privato e prevede spazi per socializzare e per servizi alla persona;
Si evitano processi di "spersonalizzazione": perché i ricoverati sono assistiti nella loro comunità e dai loro medici di fiducia.

ALLEGATO 4 - ANALISI COMPARATIVA DELLE ESPERIENZE NAZIONALI DEGLI OSPEDALI DI COMUNITA'

La realizzazione delle tabelle comparative delle varie esperienze non è stata facile perché pur partendo da esigenze comuni, ogni struttura adotta criteri, definizioni e sigle diverse anche in rapporto alle normative regionali che non sono omogenee e a quelle nazionali che mancano.
Gli indicatori d'attività e i ricoveri, in genere in ultra 75enni, presentano dati a volte sovrapponibili a volte anche molto diversi fra loro e legati a vari fattori come l'epidemiologia della zona, la vicinanza di un ospedale particolarmente attrezzato in alcune specialità, la presenza d'altri servizi residenziali per anziani.
L'OC permette la massima efficienza perché il malato entra in struttura accompagnato da una cartella sanitaria informatizzata compilata dal suo medico che indica l'anamnesi patologica remota, le ragioni del ricovero, la terapia domiciliare, gli accertamenti da fare e quali terapie adottare, quindi riducendo tempi burocratici e sprechi economici.

OSPEDALE DI COMUNITA': è una struttura sanitaria residenziale del territorio, in grado di rispondere anche ad alcune esigenze sociali, che prevede la gestione diretta di posti letto da parte dei medici di medicina generale (MMG) di quel bacino d'utenza, destinata a persone, prevalentemente anziane, che non necessitano della complessità del 2° livello assistenziale (ospedaliero), ma che non possono risolvere i loro problemi a domicilio attraverso l'assistenza domiciliare integrata o programmata o nelle tradizionali strutture residenziali come le Case protette o di riposo e le RSA (v. anche definizioni in allegato 2).

SEDE: strutture fisicamente collegate ai servizi sanitari e socio-assistenziali decentrati tanto da costituire un Centro Polifunzionale, spesso in ex ospedali ma anche in ospedali ancora attivi.

ETA' MEDIA DEI RICOVERATI: oltre i 77 anni.

DEGENZA: ideale al di sotto dei 15 giorni, comunque non oltre i 30 giorni.

COSTI: posto letto/die stima media € 110-130, gratuita per il ricoverato perché in quota sanitaria.

TASSO D'OCCUPAZIONE: dal 90 al 100%.

DIMENSIONAMENTO: da 4 a 20 posti letto, meglio se 20 per ridurre i costi.

RICOVERO: solo residenti in Comuni con MMG che hanno aderito.

RESPONSABILI: aspetti organizzativo-gestionali, il medico del distretto, gestione clinica, il MMG.

PERSONALE: Infermieri Professionali, almeno uno con funzioni di Capo-sala, OTA, OSA.

MODALITA' D'ACCESSO: prevalentemente dal domicilio o in alcuni casi anche dall'ospedale, secondo le realtà. In studio percorsi clinico-assistenziali con pronto-soccorso.

PATOLOGIE D'ELEZIONE: comuni a tutte le realtà:

cardiocerebrovasculopatie e dell'apparato respiratorio (40-50%)
dell'apparato digerente (15-25%)
oncologiche anche terminali (7-33%)
metaboliche (comprese diabete e anemie)
riabilitazione post chirurgica e/o ortopedica, ecc.

RISORSE PROFESSIONALI: MMG singolo o associati, (auspicabile Equipe Territoriale Integrata), Consulenze specialistiche, Infermieri, OTA, OSA.

ASSISTENZA SANITARIA: garantita nell'arco delle 24 ore dal personale infermieristico e addetto alla cura della persona, dal servizio di Continuità Assistenziale nell'orario di propria competenza, dal servizio d'Emergenza 118 e dai MMG secondo quattro modalità mutuamente esclusive:

A GESTIONE TOTALE: turni a giorni fissi più pronta disponibilità nell'orario diurno (il MMG segue tutti ricoverati);
AD ACCESSI RESIDENZIALI: accessi programmati e remunerati con le modalità dell'ADI, (il MMG segue solo i suoi pazienti);
A GESTIONE MISTA MMG-ALTRI: coinvolti nelle gestione clinica del ricoverato sia i MMG sia medici più spesso ospedalieri e/o privati con contratti di continuità nella struttura che spesso ospita altre tipologie di servizi;
A GESTIONE OSPEDALIERA: medici ospedalieri o ex ospedalieri che concordano il ricovero col MMG ma seguono personalmente il paziente in struttura e ne assumono la gestione clinica fino alle dimissioni.

FLESSIBILITA': possibilità di offrire cure in regime di Day Service, inoltre le strutture esistenti sono quasi tutte affiancate o inserite in altra tipologia di residenza sanitaria o sociale (Rsa, Casa Protetta o di Riposo, Lungodegenza, Ospedali) con locali, personale e servizi comuni che ne riducono i costi.

FUNZIONE di HOSPICE: nel contesto dell'Ospedale di Comunità tutte le sedi svolgono anche funzioni sovrapponibili all'Hospice.