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GAZZETTA UFFICIALE N.281 DEL 01 DICEMBRE 1998 MINISTERO DELLA SANITA'COMMISSIONE UNICA DEL FARMACOPROVVEDIMENTO 2 NOVEMBRE 1998 AGGIORNAMENTO DELLE NOTE RIPORTATE NEL PROVVEDIMENTO 30 DICEMBRE 1993 DI RICLASSIFICAZIONE DEI MEDICINALI E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI

La Commissione Unica Del Farmaco
Visto il decreto legislativo 30 giugno 1993, n.266, recante il riordinamento del Ministero della Sanita' a norma dell'art.1, lettera h), della legge 23 ottobre 1992, n.421, con particolare riferimento all'art.7;

Visto il proprio provvedimento 30 dicembre 1993, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n.306 del 31 dicembre 1993, n.537, nel quale sono state previste le Note relative alla prescrizione e modalita' di controllo delle confezioni riclassificate , modificate ed integrate con successivi provvedimenti;

Visto, in particolare, il provvedimento del 7 agosto 1998, registrato alla Corte dei conti il 14 settembre 1998, registro n.2, foglio n.57, con il quale e' stata disposta la totale revisione delle Note;

Visto l'art.1, comma 4, del decreto legge 20 giugno 1996, n.323, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 agosto 1996, n.425, che stabilisce, tra l'altro che la prescrizione dei medicinali rimborsabili a carico del Servizio Sanitario Nazionale sia conforme alle condizioni e alle limitazioni previste dai provvedimenti della Commissione unica del farmaco;Vista la propria deliberazione assunta in data 23 settembre 1998 con la quale ha ritenuto di integrare il provvedimento del 7 Agosto sopra richiamato con una nota riguardante il principio attivo Alendronato di sodio, che andra' ad assumere il n. 79;
Dispone:
Art.1.
Alle Note relative alla prescrizione e modalita' di controllo delle confezioni classificate a norma dell'art.8, comma 10, della legge 24 dicembre 1993, n.537, contenute nel provvedimento della Commissione unica del farmaco 30 dicembre 1993, come modificate ed integrate dai successivi provvedimenti, con particolare riferimento a quello del 7 agosto 1998, e' aggiunta la Nota 79 relativa al principio attivo Alendronato di Sodio nella formazione specificata al successivo art.2.

Art.2.
NOTA n. 79
Classe A) Limitatamente alla seguente indicazione:
Trattamento continuativo per almeno un anno per la profilassi di fratture osteoporotiche in donne con fratture di femore o di almeno un corpo vertebrale non dovute a traumatismi efficienti, verificatesi dopo la menopausa.
La frattura di un corpo vertebrale deve essere documentata da un esame radiologico che evidenzi una riduzione di almeno 4 mm (15%) dell'altezza globale del corpo vertebrale.
(Registro Usl)

Principio attivo: Alendronato di Sodio.
Specialita': Fosamax 14 cpr 10 mg; Dronal 14 cpr 10 mg; Alendros 14 cpr 10 mg; Adronal 14 cpr 10 mg.

L'alendronato e' un potente inibitore selettivo del riassorbimento osseo operato dagli osteoclasti; nell'osteoporosi post-menopausa questo effetto determina un aumento della densita' minerale ossea, presupposto a una protezione contro il rischio di fratture osteoporotiche (1). L'alendronato e' ammesso alla rimborsabilita' per le donne con fratture osteoporotiche in considerazione del fatto che queste donne hanno un rischio particolarmente elevato di successive fratture. Il beneficio terapeutico offerto dall'alendronato a queste donne, documentato da un trial controllato e randomizzato (2), e' di moderata entita'. Nei tre anni di durata del trial le percentuali di fratture, nelle donne non trattate e - rispettivamente - trattate con alendronato erano le seguenti: 15% contro l8% per le fratture vertebrali; 14,7% contro 11,9% per le fratture non vertebrali; 2,2% contro l'1,1% per le fratture di femore. Un trattamento per 3 anni con alendronato consente percio' di evitare - per 100 donne trattate - 7 fratture vertebrali (15 - 8 = 7),o 3 fratture non vertebrali (14 - 11 =3) o 1 frattura del femore (2 - 1 = 1); espresso in termini diversi (NNT: numero di pazienti da trattare per evitare un evento patologico; la definizione NNT e' un acronimo dall'inglese number needed to treat) (3); occorre trattare per 3 anni 14 donne per evitare una frattura vertebrale (100/7 = 14), 33 donne per evitare una frattura non vertebrale (100/3 = 33) e 100 donne per evitare una frattura di femore (100/1 = 100). Risultati piu' modesti ha ottenuto il trattamento con alendronato per tre anni in donne con osteoporosi documentata, ma di cui solo un quinto aveva gia' sofferto di fratture (NNT: 33 donne per evitare una frattura vertebrale, 47 per evitare una frattura non vertebrale, 166 per evitare una frattura del femore (1). Come recepito dalla nota, il trattamento nei trials citati era rigorosamente continuativo, il che richiede una buona compliance; il massimo dell'effetto era ottenuto durante il primo anno di trattamento; la durata di questo trattamento non era protratta oltre i 3 anni.
Si raccomanda l'integrazione del trattamento con la somministrazione di calcio e vitamina D. Questo suggerimento deriva dal fatto che tali supplementi erano aggiunti sia all'alendronato che al placebo nei due trials citati, e da un trial (4) che dimostra come in soggetti di eta' pari o superiore a 65 anni il solo trattamento con calcio (500 mg/die) e vitamina D (536-700 UI/die) aumenta la densita' minerale ossea e riduce significativamente l'incidenza di fratture osteoporotiche.La compressa di alendronato va presa al mattino, a digiuno, con un bicchiere d'acqua (200-250 ml) e rimanendo in posizione eretta o seduta senza assumere alimenti per almeno 30 minuti (vedi foglio illustrativo).
Tali raccomandazioni si devono al rischio di esofagite e ulcere esofagee da contatto con la compressa di alendronato o suoi residui. Questo rischio suggerisce di non estendere il trattamento oltre i 3 anni che equivalgono alla durata dei trials (1,2). Per la stessa ragione l'alendronato non dovrebbe essere prescritto in donne con esofagite da reflusso, ulcera dell'esofago, o con affezioni che possano prolungare il tempo di contatto del farmaco con l'epitelio esofageo e predisporre al danno esofageo (disturbi della motilita', acalasia, stenosi, diverticoli).E' infine raccomandata cautela nella prescrizione di alendronato in soggetti che assumono farmaci antinfiammatori non steroidei
(6).L'incidenza di reazioni avverse esofagee e' variamente valutata: la stima piu' probabile, basata sul monitoraggio di 1523 pazienti, e' dell'1,3% (6).
BIBLIOGRAFIA.
(1) Liberman UA & al. Effect of oral alendronate un bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis (commento: ACP March-April 1996:33). N. Engl J Med 1995; 33: 1437-43.
(2) Black DM & al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet 1996; 348: 1535-41.
(3) Laupacis A & al. An assessment of clinically use-ful measures of the consequences of treatment. N. Engl J Med 1988; 318: 1728-33 (nota: la definizione e la formula di NNT sono riportate nel glossario pubblicato sulla terza pagina di copertina di ogni numero di Evidence-Based Medicine, BMJ Publ Group).
(4) Dawson-Hughes B & al. Effect of Calcium and Vitamin D Supplementation on bone density in men ad women 65-Year of age or older. N Engl J Med 1997; 337: 670-6.
(5)CSM/MCA Currents. Reminder: severe oesophagel reactions with alendronate sodium (Fosamax). Problems in Pharmacovigilance. 1998; 24 (aug):13.
(6) Mackay FG & al (Drug Safety Research Unit, Southampton). United Kingdom experience with alendronate and oesophagel reactions. Br. J Gen Pract 1998; 48:1161-2.

Art.3.
Le specialita' medicinali classificate nelle fasce a) e b) sono prescrivibili a totale o parziale carico del Servizio Sanitario Nazionale con le limitazioni ed alle condizioni previste nelle note, purche' le patologie ivi indicate risultino tra quelle per cui e' stata rilasciata l'autorizzazione all'immissione in commercio.

Il presente provvedimento sara' trasmesso al competente organo di controllo per la registrazione ed entra in vigore il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.
Roma, 2 novembre 1998
Il Ministro Presidente della Commissione : Bindi
Registrato alla Corte dei conti il 23 novembre 1998
Registro n. 2 Sanita', foglio n.106

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