LE DOMANDE PIU FREQUENTI SULLE NOTE CUF
(Pareri ad uso degli iscritti a cura del Centro Studi FIMMG-Roma: Dr. D. Zamperini.
Vivissimi ringraziamenti al Prof. Michele Olivetti per le preziose indicazioni)

(22/5/99)

N.B.: Le ultime variazioni sono inserite in corsivo

Nota 1:

D.: E' possibile prescrivere il farmaco a scopo preventivo in soggetti che non abbiano mai avuto episodi di sanguinamento gastroenterico?
R. No, il farmaco e' limitato alla prevenzione secondaria.

D.: E' sufficiente, per la prescrizione del farmaco, che il sanguinamento sia rilevabile solo microscopicamente con la ricerca del sangue occulto nelle feci?
R.: Si', poiche' la nota non indica una soglia di gravita' del fenomeno. Puo' essere sufficiente anche il rilievo clinico.

D. Cosa si intende, esattamente, per "prevenzione secondaria" ?
R. Il termine (V. "Chuchill's Medical Dictionary" ) indica: "Prevenzione dello sviluppo di malattie attraverso la diagnosi precoce, per es. con lo screening". Il "Dizionario dei termini tecnici in medicina" (Ed. Gagliardi) specifica: "Esiste una prevenzione secondaria che consiste nel minimizzarne gli effetti [delle malattie, ndr] vale a dire nel fare la diagnosi precoce attraverso lo screening".
Cio' indica chiaramente che il trattamento viene ad essere subordinato alla presenza della malattia di cui si intende prevenire il peggioramento (del sanguinamento gastroenterico, nel caso in oggetto) che deve essere rilevabile almeno nel suo stadio piu' iniziale.
Non possono essere compresi, in base alle definizioni surriportate (almeno fino a diverso parere ufficiale delle Autorita'), i trattamenti preventivi nei soggetti che, pur essendo a rischio, siano esenti da malattia in quanto verrebbe a trattarsi di "prevenzione primaria".
La nota indica pure le categorie piu' a rischio, per le quali e' necessario effettuare uno screening particolarmente attento.

D. Un soggetto che abbia manifestato in una occasione precedente un sanguinamento gastroenterico da FANS, e' trattabile con misoprostolo in occasione di un nuovo ciclo di terapia con tali farmaci?
R. Riteniamo che la presenza di una meiopragia emorragica precedentemente riscontrata possa soddisfare i criteri della prevenzione secondaria.

D. In un soggetto ulceroso in trattamento con FANS, e' possibile prescrivere "preventivamente" il misoprostolo?
R. Dovrebbe trattarsi di una fattispecie piuttosto rara in quanto il trattamento con FANS e', in linea di principio, controindicato nei soggetti affetti da ulcera gastroduodenale. Nei casi in cui il medico ritenga tale trattamento assolutamente necessario riteniamo che la presenza di una patologia gia' di per se' emorragica consenta la somministrazione di misoprostolo in base ad un criterio "presuntivo". [N.B.: Questo e’ il nostro parere, che non ha paro’ un valore ufficiale e potrebbe essere  opinabile in quanto non c’e’ ancora una precisa presa di posizione Ministeriale sull’ argomento].

Nota 2:

D: E' possibile prescrivere il farmaco ai pazienti con epatite cronica B o C ?
R.:No: la nota indica tassativamente le condizioni morbose per cui cio' e' possibile: cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, calcolosi colesterinica con certe caratteristiche ecc.
E' possibile proseguire la cura in pazienti che gia' assumevano il farmaco in base alla normativa precedente ma, data la probabilita' di contestazioni al riguardo, e' bene usare tale criterio con giudizio, nei casi effettivamente dimostrabili.

D: Quindi i pazienti epatitici o cirrotici che avessero gia’ iniziato un trattamento in base alle normative precedenti e che ora si trovano esclusi dalla prescrivibilita’, possono continuare a ricevere il farmaco in convenzione?
R.: Si’, in quanto e’ chiaramente specificato nelle premesse della norma che i pazienti gia’ in trattamento possono continuare, in deroga alle ultime note Cuf, a praticare il trattamento e a ricevere il farmaco tramite il SSN. E’ consigliabile pero’ una condotta oculata e prudente, non abusando e tenendo presente che il medico potrebbe essere chiamato, in futuro, a chiarire il suo operato.
Il Ministero ha recentemente (25/3/99) confermato questo indirizzo, da noi sempre sostenuto (vedasi in fondo, tra le Problematiche Generali).

Nota 9 :

D: La ticlopidina e’ in classe A per tutte le patologie indicate dalle note o, come potrebbe sembrare in base al commento successivo, e’ in fascia A per alcune indicazioni e in fascia B per altre?
R.: La ticlopidina e’ in fascia A per le 4 indicazioni previste, in fascia C per le altre.

Note 34 e 49 :

D: Trattandosi di farmaci in fascia A per alcune indicazioni, in fascia B per altre, occorre specificare, sulla ricetta, anche la fascia oltre il numero della nota?
R.: a stretto rigore no, in quanto la legge Finanziaria prevede soltanto che venga indicata ( e controfirmata) la nota di riferimento. Per evitare spiacevoli malintesi, tuttavia, riteniamo utile (e consigliamo) di specificare anche la classe.

Nota 48:

D: La nota prevede l’ uso degli inibitori di pompa nella gastrite cronica, mentre la scheda tecnica generalmente non lo prevede. Quale condotta occorre seguire?
R.: In questo caso e in altri consimili, qualora ci sia un contrasto tra le Note Cuf e le Schede Tecniche, bisogna seguire le indicazioni di queste ultime. Cio’ e’ stato espressamente sancito nei D.M.
E' necessario percio' adeguare le prescrizioni ai cambiamenti che si verificassero nelle S.T.

Nota 48:

D:In pazienti che non vogliano o non possano eseguire un esame endoscopico, e’ possibile sostituirlo, per la diagnosi con un esame radiologico del tubo digerente o con altri esami?
R.: Riteniamo che cio' possa essere fatto solo nei casi ove non sia prevista "ope legis" una specifica modalita’ diagnostica. Nel caso in oggetto si puo' rilvare che per l' ulcera cio' non sia previsto, per cui la diagnosi puo' essere effettuata con qualunque mezzo, purche' rientrante nei criteri della "buona medicina". Nei casi in cui la tecnica diagnostica sia specificata dalla Nota, non ci e' permesso sceglierne una alternativa. Infatti le indicazioni delle note sono per noi tassative, e non rientra nella nostra diretta facolta’ modificare i parametri ivi indicati.

D. Nel caso di un soggetto al quale sia stata diagnosticata in passato una patologia gatroenterica prevista dalla nota con modalita' tecniche diverse da quelle ora stabilite, e' necessario che il paziente effettui nuovamente gli accertamenti diagnostici secondo i nuovi criteri?
R. No. L' introduzione delle nuove Note non fa "tabula rasa" delle acquisizioni precedenti, come espressamente ribadito a proposito di "non retroattivita' "delle stesse. Le diagnosi precedenti restano quindi valide, purche', ovviamente, effettuate con metodi scientificamente corretti.

D. Un paziente a cui sia stata diagnosticata nel lontano passato un' ulcera peptica, e questa si manifesti nuovamente in epoca attuale, va quindi considerato tra i soggetti affetti da "ulcera recidivante"?
R. Si.

Nota 55 :

D: Gli antibiotici citati nella nota 55 sono per solo uso ospedaliero?
R.: No, il fatto che siano in fascia A e non in fascia H ne indica di per se' la prescrivibilita' al di fuori dell' Ospedale. Cio' e' stato piu' volte ribadito dal Prof. Olivetti e poi confermato dalle modifiche apportate in seguito alle note. E' necessario, naturalmente, che questi antibiotici siano riservati ai casi effettivamente gravi.

Nota 74 :

D: Il piano terapeutico deve esssere approntato solo per il trattamento della sterilita’ maschile o anche per quella femminile?
R.: Dopo lunga incertezza e’ stato definitivamente sancito che il Piano Terapeutico va effettuato sia per i maschi che per le femmine.

Nota 79 :

D: E' possibile prescrivere alendronato in soggetti che abbiano grave osteoporosi ma senza pregresse fratture?
R.: NO, il farmaco e' prescrivibile solo per prevenzione secondaria in soggetti con fratture di femore o vertebrali aventi almeno una delle caratteristiche decritte in nota. Tali caratteristiche sono TASSATIVE e da rilevare radiologicamente.

D: E' possibile trattare pazienti che abbiano subito fratture da osteoporosi in altri distretti ossei (per esempio a carico delle costole o del bacino)?
R.: No, le caratteristiche indicate dalla nota sono da intendersi in modo tassativo.

Nota 80 :

D. Come va inteso il termine "ipersensibilita’"?
R. Come si puo’ dedurre dal commento alla nota (che esprime concetti generali di tollerabilita' e di potenziale tossicita' anche esulanti dalla lista di patologie rappresentata nella nota) riteniamo che il termine vada inteso in senso estensivo, intendendo cioe' tutti gli effetti nocivi dei triciclici che siano di entita’ tale da controindicarne l’ uso. (N.B. Una recentissima nota del Ministero, invero di difficile lettura, conferma comunque l’ interpretazione "estensiva" della Nota.).

D. A proposito delle patologie enumerate nella nota 80 (glaucoma, ipertrofia prostatica ecc.), occorre verificare preventivamente la tollerabilita' ai triciclici o e' possibile prescrivere immediatamente gli SSRI?
R. La nota enumera queste patologie come espresse controindicazioni ai triciclici; la loro sola presenza, quindi, legittima l' uso diretto degli SSRI.

Problematiche generali:

D: Quali sono i Centri di Riferimento citati nelle note?
R.: Ne deve uscire l’ elenco approntato da ciascuna Regione (per alcune Regioni l' elelenco e' gia' stato approntato). In mancanza, si puo’ accettare il Piano Terapeutico di qualsiasi Centro Specialistico Pubblico.

D.: L' approvazione del Registro USL (e/o P.T.) da parte degli uffici ASL, ha effetto liberatorio sulla prescrizione del Medico?
R.: Sebbene alcune ASL tentino di riversare sul MdF le responsabilita' di errori effettuati da altri soggetti nella compilazione del R. USL, cio' non e' assolutamente lecito, in quanto il MdF non ha poteri di verifica e controllo sull' attivita' di tali soggetti. Tali poteri sono riservati alle ASL, e costituiscono parte dei loro compiti.
Inoltre la nostra Convenzione (ribadendo quello che e' un ovvio principio generale) prevede espressamente (art. 13) che " Non possono essere oggetto di contestazione le inosservanze derivanti da comportamenti omissivi o inadempienze di altri operatori dell' Azienda". Questi, nel caso, potranno essere chiamati a rispondere in prima persona.
Per i trattamenti che richiedano Registro USL, devono percio' essere accettati tutti quelli che sono stati accettati dai competenti uffici ASL.

D.: Gli Interferoni mantengono la pluriprescrivibilita’ fino a sei pezzi a ricetta?
R.: Si’.

D.: Nel caso che un paziente sia in trattamento con un farmaco che necssiti di Piano Terapeutico, ma il trattamento sia stato iniziato in epoca precedente all' attuale normativa, occorre aprire un PT. o e' possibile continuare la prescrizione anche senza di esso?
R.: Il Ministero (Prot. 800/DG/300/A13 del 25/3/99) ha ribadito espressamente che "le note non hanno effetto retroattivo nel senso che, se un paziente era in trattamento con un determinato farmaco a carico del SSN prima dell' entrata in vigore della versione aggiornata delle note CUF, potra' continuare ad assumere lo stesso farmaco sempre a carico del SSN indipendentemente dalle variazioni, sia di indicazioni che di modalita' prescrittive introdotte dalle note stesse". Non e' necessario, percio', come anche specificato successivamente nella circolare suddetta, il Piano Terapeutico.