Fumo e terapia farmacologica una

Fumo e terapia farmacologica una “nuova “ molecola: il bupropione
RECENSIONE SUL BUPROPIONE LA NUOVA PILLOLA ANTIFUMO
di V:Calzini v.calzini@fimmg.org

Spesso dai nostri pazienti fumatori ci sentiamo dire che il fumo di sigaretta è un problema e che malgrado tutti gli espedienti provati (cerotti, ipnosi training autogeno, agopuntura ecc.) uscire da questa vera e propria tossicodipendenza è estremamente difficile
Negli ultimi anni la terapia sostitutiva con cerotti alla nicotina si è dimostrata un utile complemento agli interventi di counselling contro il fumo, in grado di raddoppiare le percentuali di successo (9.3 %).

La cessazione del fumo comporta una sindrome di astinenza caratterizzata da irritabilità, depressione, insonnia, aumento ponderale, stipsi, etc. che sono alla base delle frequenti ricadute.

Per ridurre l'entità dei sintomi di astinenza nelle fasi iniziali della cessazione è utile la terapia nicotinica sostitutiva, che consiste nella somministrazione di nicotina a dosi progressivamente decrescenti in gomme da masticare ,spray nasali o cerotti.

Più recentemente è stato introdotto un antidepressivo, il bupropione ,che si è dimostrato efficace nel ridurre i sintomi di astinenza forse ancor più della terapia sostitutiva.

Il bupropione è un antidepressivo della classe degli aminochetoni utilizzato da alcuni anni nella terapia di supporto nella cessazione della dipendenza da fumo di tabacco; non è chimicamente correlabile ai triciclici, ai tetraciclici, agli SSRI o ad altri antidepressivi conosciuti, è stato approvato dalla FDA fin dal 1985 nella terapia della depressione Il bupropione è un inibitore dell’uptake neuronale di noradrenalina, serotonina e dopamine, mentre non inibisce la MAO. Il meccanismo d’azione è sconosciuto e anche il meccanismo per cui il bupropione aumenta la capacità dei pazienti di astenersi dal fumare è tutt’ora sconosciuto anche se si pensa che la sua azione sia mediata da sistemi dopaminergici e non-adrenergici

Farmacocinetica.

Molti dei metabolici del bupropione sono farmacologicamente attivi e hanno una lunga emivita per cui, in caso di uso prolungato del farmaco la sua concentrazione plasmatici sarà elevata, comportando un aumento di rischio di effetti collaterali e di tossicità in particolare se concomitano patologie epatiche o insufficienza cardiaca congestizia. Il farmaco viene somministrato per via orale e, una volta assorbito a livello enterico, si lega per l’80% all’albumina plsmatica. Il bupropione viene metabolizzato a livello epatico, utilizzando il sistema enzimatico del citocromo P450 e i suoi metabolici sono farmacologicamente attivi; inoltre possono interagire con i metabolici di alcuni farmaci che utilizzano come substrato enzimatico il citocromo P450. l’emivita del farmaco è di circa 20 ore, mentre alcuni metaboliti hanno una emivita di cica 30 ore. La via di escrezione, dopo coniugazione a livello epatico, è principalmente quella urinaria. (87% ). La tossicità del farmaco a livello renale non è stata ancora ben studiata, mentre sembra che l’età avanzata comporti un aumento dei metaboliti del farmaco con conseguente aumento di tossicità. Uno studio condotto su volontari ha dimostrato che il fumo di sigaretta rallenta il metabolismo del farmaco rispetto ai non fumatori.

L’efficacia del bupropione HCL come adiuvante nella cessazione dall’abuso di fumo di tabacco è stata dimostrata da due studi condotti in doppio cieco in fumatori non depressi (1508 pazienti che fumavano più di 15 sigarette /die). Tali pazienti seguivano comunque un programma di counselling. Senza entrare nei dettagli, il trattamento con bupropione ha dimostrato una riduzione dei sintomi da astinenza d tabacco rispetto al gruppo di controllo trattato con placebo: in particolare diminuivano l’irritabilità, l’ansia, la frustrazione, la difficoltà di concentrazione, la depressione indotta dalla sospensione del fumo.

La dose raccomandata di bupropione è di 300mg/die in due somministrazioni ( si inizia con 150mg per tre gioni per arrivare a 300mg il 4° giorno); la terapia deve essere iniziata mentre ancora il soggetto fuma. Durante il trattamento farmacologico è importante seguire un intenso programma di counseling e di sostegno psicologico per valutare l’effettiva volontà del soggetto di smettere. Il golden goal della terapia è la completa sospensione del fumo dopo circa sette settimane di terapia che può arrivare a 12 settimane in casi particolari

Tra gli effetti collaterali del bupropione vanno segnalati gli attacchi epilettici che, in soggetti predisposti hanno un incidenza del 0.1% alla dose di 300mg/die. Tale rischio aumenta se il paziente assume alcol, sedativi, oppiacei o cocaina,anche il diabete in trattamento con insulina o con antidiabetici orali comporta un aumento del rischio di avere attacchi epilettici.

Studi condotti su animali hanno anche dimostrato una notevole epatotossicità del farmaco

Controindicazioni.

Epilessia, uso contemporaneo di farmaci contenenti buproprione, in particolare è controindicato in pazienti affetti da bulimia o anoressia che hanno trattati per queste patologie con bupropione, perché hanno un rischio maggiore di avere epilessia. Controindicato l’uso contemporaneo di anti-MAO, è ovviamente controindicato nei soggetti allergici

L’effetto collaterale più frequente è l’insonnia e lo stato di ansia e di agitazione, mentre psicosi e tentativi di suicidio non sembrano manifestarsi nei fumatori in terapia.

Il bupropione va usato con cautela njei cardiopati e negli ipertesi (può slatentizzare una ipertensione o aggravarla, cosi come l’uso è molto da limitare nei pazienti con patologie epatiche gravi.

In conclusione il bupropione si propone come un farmaco molto interessante per la diassuefazione dal fumo di tabacco, anche se non va considerato come il “toccasana” in assoluto, sia per i rischi e gli effetti collaterali dovuti all’uso del farmaco, ma soprattutto perché non si può prescindera da una terapia relazionale di supporto, dal counselling nel trattamento di quella che a tutti gli effetti è una vera e propria tossicodipendenza: il fumo di tabacco