ASSICURAZIONE SANITARIA GRANDI RISCHI

 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE

L'elenco dei grandi interventi Chirurgici allegato A

L'elenco dei grandi interventi chirurgici allegato B

 SEZIONE I - DEFINIZIONI

• Contraenti della presente Polizza/Convenzione: E. N. P.A.M.
• Società: Assicurazioni Generali S.p.A.
• Assicurato: Colui il quale abbia aderito alla presente Polizza/Convenzione (e abbia versato il premio annuale di polizza) alla presente Assicurazione e abbia delegato l’E.N.P.A.M. ad accettare, nel proprio interesse con effetto vincolante, modifiche di carattere generale alla Polizza-Convenzione, con effetto dalla data di scadenza. L’Assicurazione è riservata ai seguenti soggetti:
• il Medico e l’Odontoiatra iscritto all'ENPAM (in attività o pensionato);
• i suoi superstiti con diritto a pensione indiretta o di reversibilità;
• i componenti degli Organi Statutari dell'ENPAM e della F.N.O.M.C. e O.;
• il personale in servizio all'ENPAM, alla F.N.O.M.C. e O. e agli Ordini Provinciali con diritto di rinnovo della polizza anche dopo la cessazione del rapporto di lavoro;
• Assicurazione: il contratto di assicurazione;
• Polizza: il documento che prova l'assicurazione;
• Infortunio: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili;
• Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio;
• Premio: la somma dovuta alla Società;
• Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro;
• Istituto di cura: l'ospedale pubblico, la clinica e la casa di cura, sia convenzionata con il Servizio Sanitario Nazionale che privata, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno;
• Ricovero ospedaliero: degenza in istituto di cura, comportante almeno un pernottamento;
• Day Hospital: degenza in istituto di cura in esclusivo regime diurno.
• Assistenza Infermieristica: l'assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma;
• Visita specialistica: la visita effettuata da Medico fornito di specializzazione;
• Massimale per Assicurato: la disponibilità unica ovvero la spesa massima rimborsabile per ciascun Assicurato, per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell'anno assicurativo;
• Franchigie e scoperti: l'importo che rimane a carico dell'Assicurato.

L'applicazione degli scoperti e delle franchigie si intende riferita all'ammontare delle spese effettivamente sostenute dall'Assicurato e indennizzabili a termini di polizza.

A - La Società, per le malattie e gli infortuni verificatisi nell'anno assicurativo, rimborsa all'Assicurato le spese per:

A 1) "Grande Intervento Chirurgico" effettuato in istituto di cura, intendendosi per tale ogni intervento compreso nell’elenco allegato A

• norari del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all’intervento;
• diritti di sala operatoria;
• materiale di intervento (compresi i trattamenti terapeutici erogati e gli apparecchi protesici applicati durante l'Intervento);
• assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami effettuati durante il periodo di ricovero relativo all'intervento subito;
• rette di degenza;
• accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dall'istituto di cura nei 90 giorni precedenti il ricovero;
• esami, medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, acquisto e,/o noleggio di apparecchi protesici e sanitari (incluse le carrozzelle ortopediche), effettuati nei 120 giorni successivi al termine del ricovero e resi necessari dall'intervento chirurgico;
• prelievo di organi o parte di essi; ricovero relativo al donatore e gli accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza.
• In caso di decesso conseguente ad intervento chirurgico avvenuto all'estero, l'assicurazione è estesa al rimborso delle spese funerarie e per il rimpatrio della salma fino ad un massimo di £. 10.000.000-

Indennità sostitutiva:

Nel caso in cui l'Assicurato, a seguito di intervento subito, non presenti richiesta di rimborso a carico della presente polizza, la Società corrisponderà, a partire dal quarto giorno di ricovero, un'indennità di £.200.000 per ogni giorno di ricovero per una durata massima di 150 giorni per ciascun anno assicurativo e per assicurato.

A 2) "Grave Evento Morboso", identificandosi come tale l'evento compreso nell'elenco di cui all' "Allegato B", che necessiti di ricovero, senza intervento chirurgico, o di trattamento medico domiciliare. L'affezione, diagnosticata per la prima volta successivamente all’entrata in garanzia dell’Assicurato, deve comportare la cessazione definitiva dell'attività professionale (comprovata da adeguata certificazione o formalizzata da autodichiarazione) .

• rette di degenza;
• assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami effettuati durante il periodo di ricovero;
• accertamenti diagnostici, compresi gli onorari dei medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 30 giorni precedenti il ricovero;

Nonché, con il limite di £. 20.000.000 (ventimilioni) per assicurato le spese sostenute nei 180 giorni successivi alla data di dimissione dall'istituto di cura a seguito del primo ricovero in garanzia avvenuto nell'arco di validità della polizza e relativo all'evento morboso diagnosticato, per:

• visite specialistiche;
• esami ed accertamenti diagnostici;
• terapie mediche, chirurgiche, riabilitative; farmacologiche riconosciute dalla Farmacopea Ufficiale Italiana;
• prestazioni infermieristiche professionali ambulatoriali e domiciliari con esclusione di quelle meramente assistenziali;

2) in caso di solo trattamento domiciliare, le spese documentate per:

• visite specialistiche;
• esami ed accertamenti diagnostici;
• terapie mediche, chirurgiche, riabilitative e farmacologiche riconosciute dalla Farmacopea Ufficiale Italiana;
• prestazioni infermieristiche professionali ambulatoriali e domiciliari con esclusione di quelle meramente assistenziali sostenute nei 180 giorni successivi alla data in cui è stato diagnosticato per la prima volta l'evento morboso dopo la stipulazione del contratto. Tali spese saranno rimborsate con il massimo di 30.000.000 (trentamilioni) per assicurato.

Indennità sostitutiva: Nel caso in cui l'Assicurato a seguito di Grave Evento Morboso, non presenti richiesta di rimborso a carico della presente polizza, la Società corrisponderà, a partire dal quarto giorno di ricovero, purchè in presenza di idonea documentazione clinica, un'indennità di £. 150.000 per ogni giorno di ricovero, per una durata massima di 180 giorni per ciascun anno assicurativo e per assicurato.

A 3) Day Hospital: In caso di degenza in istituto di cura in regime di "day hospital" superiore a giorni due consecutivi, fatta eccezione per le festività, la Società assicura il rimborso delle spese come previsto dai precedenti punti A-1) e A 2).

La presente assicurazione si intende prestata indipendentemente e ad integrazione del Servizio Sanitario Nazionale.

Anticipo

Nei casi di ricovero per il quale l'Istituto di Cura richiede il pagamento di un anticipo, la Società corrisponde - su richiesta dell'Assicurato - l'importo versato a tale titolo entro il 50% delle spese preventivate dall'istituto di cura, salvo conguaglio a cure ultimate.

B - Nell'ambito del massimale suindicato e delle condizioni di cui alla lettera A ed entro i limiti sottoindicati, la garanzia si intende estesa al rimborso delle spese documentate per:

B 1) trasporto dell'Assicurato in ambulanza o con qualsiasi altro mezzo all'istituto di cura, in Italia o all'Estero, col massimo di £. 3.000.000 (tremilioni);

B 2) accompagnatore:

vitto e pernottamento in istituto di cura o struttura alberghiera, ove non sussista disponibilità ospedaliera, per un accompagnatore dell'Assicurato con il limite giornaliero di £. 150.000 (centocinquantamila) ed il massimo di gg. 15; detti limiti vengono elevati a £. 250.000 (duecentocinquantamila) giornaliere e a gg. 20 in caso di intervento chirurgico avvenuto all'Estero.

B 3) protesi ortopediche: acquisto, fino a concorrenza dell'importo di £. 5.000.000, intendendosi tale somma quale disponibilità annua unica per Assicurato.

Per gli Assicurati con età di entrata superiore a 75 anni, detto scoperto è fissato al 20% con il minimo di £.3.000.000 (tremilioni) ed il massimo di £. 10.000.000 (diecimilioni).

Art.3) Limiti delle prestazioni.

Sono escluse dal rimborso le spese relative a:

• intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti;
• malattie mentali ed i disturbi psichici in genere, ivi comprese le malattie nevrotiche, le sindromi ansiose e depressive nonchè quelle riferibili ad "esaurimento nervoso";
• psicoterapia e psicoanalisi;
• chirurgia plastica a scopo estetico salvo per i neonati che non abbiano compiuto il 3° anno di età e quella a scopo ricostruttivo da infortunio;
• interventi per correzione o eliminazione di difetti fisici;
• agopuntura se non effettuata da medico specialista abilitato all'esercizio dell'attività a norma delle vigenti disposizioni di legge;
• qualsiasi altra prestazione di cosiddetta "medicina alternativa";
• infortuni sofferti in stato di ubriachezza e sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo terapeutico);
• infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose;
• infortuni conseguenti alla pratica di sport aerei e gare motoristiche in genere;
• protesi dentarie, cure dentarie e paradentarie ad eccezione di quelle a scopo ricostruttivo, rese necessarie da infortunio;
• conseguenze dirette od indirette di transmutazioni del nucleo dell'atomo, come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche, ad eccezione delle conseguenze subite da medici radiologi od assimilabili per effetto dello svolgimento della propria attività lavorativa, se non assistiti dall’I.N.A.I.L. .

Art. 4) Persone non assicurabili.

Le persone affette da infermità mentali, tossicodipendenza, AIDS e alcolismo non sono assicurabili e l'assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei termini previsti dall'articolo 1898 del Codice Civile.

Art. 5) Estensione territoriale. L'Assicurazione vale per il mondo intero.

Art. 6) Durata contrattuale.

Il presente contratto ha durata di due anni, decorre dalle ore 24 del 31.05.2000 e scade alle ore 24 del 30.05.2002.

Forma delle comunicazioni della Contraente e dell'Assicurato alla Società.

Tutte le comunicazioni alle quali la Contraente e l'Assicurato sono tenuti devono essere fatte con lettera raccomandata, telex o telefax, anche per il tramite della Società di brokeraggio "Ionica Meridionale Assicurazioni" Via Paisiello 25 – 00198 Roma

Art.8 ) Pagamento del premio - Decorrenza dell'assicurazione.

L'Assicurazione ha effetto dalle ore e dal giorno indicati in polizza se il premio della prima annualità è stato pagato, altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Per il pagamento del premio relativo alla seconda annualità il termine previsto dall’art. 1901 del C.C. è prorogato a 30 giorni. Resta peraltro inteso che, qualora entro il predetto termine il premio non venisse pagato, l’assicurazione cesserà il suo effetto dalle ore 24 del giorno di scadenza della prima annualità. Il premio annuo complessivo di polizza sarà versato dall’E.N.P.A.M. all’Agenzia Generale di Roma della Società.

Art. 9) Denuncia dell'infortunio o della malattia

L'Assicurato deve presentare denuncia alla Società al momento che ne abbia avuto la possibilità e comunque non oltre 3 giorni dal giorno di dimissione ospedaliera. La denuncia deve essere corredata della necessaria documentazione medica.

La denuncia deve essere inoltrata a:

SODIGES, Via S. M. Segreta 7/9 – 20123 – Milano

L'Assicurato deve consentire alla visita di Medici della Società ed a qualsiasi indagine od accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i Medici che hanno visitato e curato l'Assicurato stesso.

Le procedure di denuncia e di presentazione della documentazione possono costituire oggetto di apposito regolamento a parte.

Art. 10) Criteri di liquidazione

La Società effettua il rimborso direttamente all'Assicurato entro 30 giorni dalla presentazione della necessaria documentazione medica ed, in originale, delle relative notule e fatture debitamente quietanzate.

Qualora l'Assicurato debba presentare l'originale delle notule e parcelle ad altro Ente assistenziale o Assicuratore per ottenere dallo stesso un rimborso, la Società effettua il rimborso di quanto rimasto effettivamente a carico dell'Assicurato solo su presentazione di copia delle notule e parcelle delle spese sostenute dall'Assicurato con indicazione di quanto rimborsato dal suddetto Ente o Assicuratore nonchè copia del documento comprovante il rimborso effettuato.

Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno eseguiti in Italia, in valuta italiana, al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta dall'Assicurato, ricavato dalle quotazioni della Banca d'Italia.

Art. 11) Controversie

In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità della malattia o dell'infortunio nonchè sulla misura dei rimborsi o sulla liquidabilità delle indennità, l'Assicurato e la Società si obbligano a conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se ed in quale misura siano dovuti i rimborsi o le indennità a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un collegio di tre Medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio Medico. Il Collegio Medico risiede nel comune, sede dell'Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell'Assicurato.

Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo Medico.

Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei Medici si rifiuti di firmare il relativo verbale.

Art. 12) Competenza territoriale

Per ogni controversia diversa da quella prevista dal precedente articolo 11 è competente esclusivamente il Foro di Roma.

Art. 13) Recesso dal contratto - Rinnovazione del contratto

Alla scadenza del primo biennio ciascuna delle Parti ha facoltà di recedere dalla Polizza-Convenzione mediante lettera raccomandata con preavviso di novanta giorni. In mancanza di tale disdetta, la Polizza-Convenzione si intende rinnovata per una ulteriore annualità e così successivamente ad ogni scadenza annuale.

Resta inteso che, qualora alla scadenza di ciascuna annualità il numero complessivo dei singolo aderenti all’Assicurazione sia inferiore al numero indicato nella convenzione tra la Società e la Contraente, la Polizza-Convenzione sarà risolta di diritto.

Qualora alla scadenza della prima annualità non sia corrisposto il premio relativo alla seconda annualità da parte del singolo aderente all’Assicurazione, quest’ultima, trascorsi i 15 giorni, sarà risolta di diritto con riferimento al singolo aderente stesso.

Art. 14) – Imposte

Le imposte e gli altri oneri stabiliti per legge, presenti e futuri, relativi al premio, agli accessori, alla polizza ed agli atti da essa dipendenti, sono a carico dell'Assicurato per le parti di sua competenza.

Il premio per ogni singolo Assicurato è fissato in lire 100.000 (centomila) annue – comprensivo delle imposte assicurative in vigore. Il premio annuo complessivo di polizza sarà determinato dalla somma dei singoli premi versati da ciascun Assicurato.

Agli effetti dell'articolo 1341 II comma del C.C. la contraente dichiara di approvare espressamente le disposizioni contenute negli articoli seguenti delle condizioni generali di assicurazione:

Art. 11 (Deferimento di controversie ad un Collegio Medico)

Art. 12 (Deroga alla competenza per territorio dell'Autorità Giudiziaria)

Art. 13 ( Facoltà di recedere dal contratto alla scadenza. - Tacito rinnovo annuale del contratto in mancanza di disdetta tre mesi prima della scadenza).