LE DIVERSE CLASSI DI
ANTIPERTENSIVI SI EQUIVALGONO
La pressione scende senza limiti di età
Tempo Medico (n. 652 del 15 dicembre 1999)
Vale la pena di trattare l'ipertensione arteriosa
nell'anziano, non importa con quale classe di farmaci, dal momento che tanto gli
antipertensivi più tradizionali quanto quelli più recenti hanno dimostrato la
medesima efficacia, sia terapeutica sia preventiva.
L'intimazione giunge dalla Svezia, ed è il frutto degli studi denominati STOP 1
e 2 Hypertension (Swedish trial in old patients with hypertension); il primo si
era concluso una decina di anni fa, mentre i risultati del secondo sono oggi
freschi di stampa sulle pagine di Lancet. «I benefici del trattamento
antipertensivo nella popolazione anziana sono stati ormai ben documentati,
soprattutto riguardo al declino di malattie cardiovascolari fatali e non»
premette Lennart Hansson, del Dipartimento di sanità pubblica e scienze sociali
dell'Università di Uppsala e coordinatore dello STOP 2. «Il nostro precedente
studio, conclusosi nel 1991, ha confermato l'efficacia dei farmaci tradizionali
(vale a dire i betabloccanti e l'associazione di idroclorotiazide e amiloride)
rispetto al placebo; in parallelo al crescente impiego di altre classi
farmacologiche (ACE inibitori e calcioantagonisti), soprattutto in seguito a un
infarto, è nata invece l'idea dello STOP 2, volto a verificare eventuali
differenze di efficacia».
Nell'arco di poco più di un anno sono stati seguiti più di 6.000 pazienti,
distribuiti in 300 centri svedesi, tutti tra i 70 e gli 84 anni e con valori
alti di pressione arteriosa (sistolica non inferiore a 180 e diastolica non
inferiore a 105). I pazienti sono stati suddivisi in sottogruppi, ciascuno dei
quali ha ricevuto una terapia tra le seguenti: un betabloccante (50 milligrammi
di atenololo o 100 di metoprololo o 5 di pindololo), l'associazione
idroclorotiazide (25 milligrammi) e amiloride (2,5 milligrammi), oppure i
cosiddetti nuovi, cioè un ACE inibitore (10 milligrammi di enalapril o di
lisinopril) o un calcioantagonista (2-5 milligrammi di felodipina o isradipina),
comunque con la facoltà di fare anche associazioni (per esempio diuretico e
calcioantagonista) in caso di mancato controllo con la monoterapia.
«I risultati, oltre a confermare ancora una volta l'efficacia del trattamento
antipertensivo, hanno decretato la validità di tutte le classi farmacologiche,
senza sostanziali differenze nella prevenzione di eventi cardiovascolari fatali
o gravi» afferma Hansson. «Rispetto ai precedenti studi, la pari efficacia di
betabloccanti, diuretici e calcioantagonisti è un dato nuovo» prosegue il
ricercatore svedese. «E' vero che nel gruppo trattato con ACE inibitori si è
osservato un minor numero di infarti e di scompensi cardiaci rispetto a chi
assumeva i calcioantagonisti, ma vanno tenute presenti due considerazioni: la
prima è la dovuta cautela nell'interpretazione dei dati, dal momento che
derivano da ben 18 confronti statistici; la seconda è che, comunque, i
calcioantagonisti non si sono rivelati meno efficaci nel ridurre la mortalità
totale, quella cardiovascolare o l'incidenza di ictus, tanto da annullare
l'iniziale differenza con gli ACE inibitori». Meno dilemmi per i geriatri alle
prese con le prescrizioni, quindi? Forse no. «Lo STOP 2 è un buon protocollo
di studio» afferma Martin Kendall, della Divisione di scienze mediche di
Birmingham, autore di un editoriale sull'argomento. «Sono stati soddisfatti
molto bene quattro elementi fondamentali: è stato posto un quesito clinico a
cui si è data risposta, si è trattato di uno studio di popolazione di adeguata
vastità, non si è perso alcun paziente al follow up e i risultati sono stati
chiari e ben strutturati».
Vi sono però alcuni aspetti meno convincenti. «Innanzitutto all'ultima visita
quasi la metà dei pazienti era in terapia con più di un farmaco e solo due
terzi di essi assumevano il tipo di farmaco assegnato all'inizio. In tal modo è
più difficile esser certi che un risultato è stato prodotto da un determinato
farmaco».
Un altro punto molto importante riguarda gli effetti collaterali, descritti in
una cospicua percentuale di pazienti, superiore forse a quella che il medico di
base osserva di norma tra i suoi assistiti. Ricorda Kendall: «Un quarto dei
soggetti in terapia con calcioantagonisti ha riferito edemi alle caviglie, un
terzo di quelli con ACE inibitori la comparsa di tosse secca; più di un quarto,
senza differenza tra le varie classi di farmaci, ha sofferto di vertigini. E'
vero che gli studiosi hanno registrato tutti gli eventi verificatisi in
qualsiasi momento dello studio, e che ciò può aver contribuito al grande
numero di segnalazioni; resta però il dubbio che il trattamento sia stato più
aggressivo del necessario».
A questo punto si affaccia uno dei grandi quesiti della geriatria, e cioè
l'utilità reale di prescrivere un farmaco al paziente anziano. Se lo scopo
principale della terapia è quello di prevenire gli eventi cardiovascolari
fatali, o gravi vale la pena di prescriverla a chi ha già molte altre patologie
e potrebbe morire da un momento all'altro per un'altra causa? «Ha senso far
assumere un antipertensivo a un ottantenne affetto da demenza, da un tumore o da
una gravissima insufficienza respiratoria?» si chiede il ricercatore
britannico. Infatti il soggetto in questione potrebbe sperimentare i lati più
spiacevoli della terapia, magari per l'interazione con gli altri farmaci che
assume, oppure perché, come effetto collaterale, ha un episodio ipotensivo e
cade, con conseguenze che rischiano di essere devastanti.
Per chi invece, nonostante l'anagrafe, si mantiene in buona salute, il
trattamento è senz'altro indicato. Con una nota di conforto anche per il medico
attento all'aspetto economico: il vecchio e poco dispendioso diuretico non è
secondo ai rimedi più nuovi e costosi.
Donatella Gambini