Milano 22 ottobre 2001

Osservazioni al PSSR della Regione Lombardia 2002-2004

Premessa

Si riportano nel presente documento alcune sintetiche osservazioni derivanti da una prima lettura della bozza di PSSR della Lombardia, limitatamente alle tematiche afferenti all'area delle cure primarie e con riserva di far pervenire eventuali ulteriori valutazioni a seguito di un'analisi più approfondita.

Le osservazioni riportate, lungi dall'entrare nel merito di elaborazioni politiche di competenza delle istituzioni regionali, vogliono rappresentare un contributo derivante dall'esperienza dei medici di famiglia lombardi e dalla conoscenza diretta dello stato attuale della categoria, nonché delle sue possibilità concrete di partecipare come soggetto attivo ad un "cambiamento possibile e sostenibile" della sanità lombarda.

In premessa va segnalato come sembra condivisibile l'impostazione generale del piano e come molte criticità della trasformazione proposta non risiedano tanto nelle enunciazioni generali ivi riportate, quanto nella successiva normativa applicativa. Si ritiene pertanto necessario, nell'obiettivo di un cambiamento sostenibile, una costante collaborazione tra assessorato e rappresentanze della professione medica nella definizione delle proposte di modifica alla legge 31 sul servizio sanitario regionale.

Osservazioni

Parte I.

Riguardo al paragrafo "Devoluzione" (pag. 5) si ritiene necessario, come enunciato nel piano, che la Regione possa intervenire sulla contrattazione con il personale dipendente del SSR e con i Medici di Medicina Generale, i Pediatri di libera scelta e altri medici convenzionati.

In effetti, tale modalità di contrattazione nell'area della medicina di famiglia è già in atto. Già attualmente una parte significativa della retribuzione del MMG lombardi deriva da accordi regionali e aziendali.

Si ritiene però necessario il mantenimento di un livello di contrattazione nazionale, mirato essenzialmente al ruolo del MMG per lo svolgimento delle attività ricomprese nei LEA (livelli essenziali di assistenza). Il livello di contrattazione nazionale, inoltre, deve fornire almeno un orientamento di massima rispetto alle possibilità offerte dalle diverse progettualità regionali.

Riguardo al paragrafo "I livelli di assistenza" (pag. 13) si evidenzia come il Piano proponga di "fornire livelli di assistenza non ricompresi in quelli determinati a livello centrale attraverso un sistema assicurativo-mutualistico obbligatorio". Tale proposta appare condivisibile qualora tale sistema non si proponga come alternativo all'assistenza fornita dal SSN, che deve garantire a tutti i cittadini i LEA, ma sia relativo a prestazioni in essi non ricomprese.

Potrebbe anche essere previsto un ulteriore livello assistenziale integrativo facoltativo oltre a quello obbligatorio. Tale assetto garantirebbe un efficace sistema solidaristico fondato sul SSN e al tempo stesso la libertà del cittadino di scegliere la propria integrazione obbligatoria e l'eventuale propria integrazione facoltativa. I MMG, erogatori delle cure primarie, potrebbero svolgere a diversi livelli il loro ruolo all'interno di tale sistema, la retribuzione prevalente a quota capitaria caratterizzerà le attività relative ai LEA garantiti dal SSN a tutti i cittadini.

Riguardo al paragrafo "Il ruolo della ASL" (pag.27) ove si afferma "Alcune prestazioni socio-sanitarie ancora oggi fornite dalla ASL debbono essere inserite in progetti che prevedano la possibilità di essere cedute a soggetti erogatori istituzionali (A.O. e strutture private accreditate) o anche a nuovi soggetti (associazioni di medici e pediatri, agenzie di servizi alla persona pubbliche o private, profit o non profit)", sembrano opportune alcune precisazioni riguardo alla figura del MMG. In effetti il medico di medicina generale potrebbe essere incaricato di svolgere alcune attività oggi erogate dalle ASL (si pensi ad esempio, ma non solo, alle pratiche vaccinali). Il rapporto convenzionale del MMG deve però rimanere diretto con l'ASL a garanzia della personalità della prestazione professionale e della libera scelta / rapporto di fiducia con il cittadino, senza la mediazione di altri soggetti erogatori accreditati.

Le forme associative dei medici di famiglia rappresentano una modalità organizzativa della professione assolutamente imprescindibile e che, in prospettiva, e con le logiche di un "cambiamento sostenibile", dovrà estendersi alla totalità degli stessi, ma le forme associative non dovranno assumere la veste giuridica degli erogatori accreditati e ciò a salvaguardia della personalità del rapporto di fiducia. Non è invece da escludersi a priori che forme associative dei medici di famiglia, qualora organizzate in forma societaria per l'erogazione di servizi e non già di prestazioni mediche (anche quest’ultime peraltro già previste dall’attuale convenzione ), possano, come altri soggetti della sussidiarietà, erogare, per conto del SSR prestazioni di servizio e supporto nell'ambito delle cure primarie.

Riguardo al paragrafo "il distretto" appare condivisibile l'impostazione generale, ferma restano la sopra citata posizione contrattuale del MMG, inserito nel GCP, ma personalmente titolare del rapporto di fiducia del cittadino, e anche per quanto attiene alla "accessibilità alle strutture sanitarie" condivisibile l'impostazione per linee guida che ponga sullo stesso piano gli erogatori accreditati pubblici e privati. Dal momento però che per quanto riguarda i pazienti "passati in cura" presso tali strutture viene ancora richiesta la prescrizione del MMG per prestazioni che si collochino al di fuori delle linee guida, non si vede perché non possa essere riproposto un ruolo di "prescrittore unico" del medico di famiglia, realtà già oggi esistente rispetto alle strutture private accreditate e la cui mancanza relativamente alle strutture pubbliche sembra, nel sistema lombardo, ben poco giustificabile.

Riguardo al paragrafo "La prevenzione" (pag.31), si evidenzia come, a seguito del principio di un passaggio "dall'obbligo normativo alla responsabilità", venga fatto discendere come l'abbandono dell'obbligo vaccinale dovrebbe rendere disponibile un' "alta quota di risorse". Quest' ultima affermazione sembra sottendere che il passaggio ad un regime di "responsabilità" comporterebbe l'abbandono delle pratiche vaccinali da parte dei cittadini. In realtà invece si dovrebbero impegnare risorse per informare i cittadini del loro diritto di chiedere di essere vaccinati.

Anche in ambito di prevenzione, al venir meno di un ruolo di erogazione diretta delle prestazioni da parte dell'ASL, potrebbe prevedersi un maggiore impegno dei MMG, supportati anche da forme organizzative di tipo associativo.

Riguardo al paragrafo "Le cure primarie" andrebbe meglio precisato che cosa si intenda per "percorso di accreditamento per gli erogatori delle cure primarie". Tale accreditamento andrebbe inteso come percorso formativo certificato del professionista e in tal senso inserito all'interno dei processi di EMC in corso di definizione. Andrebbero inoltre definiti gli eventuali livelli di certificazione di qualità delle forme organizzative all'interno delle quali verrebbero ad operare i professionisti. Sembra invece totalmente da respingere, per le sopra enunciate ragioni di tutela della personalità delle prestazione professionale e del rapporto di fiducia, l'ipotesi di erogatori accreditati di cure primarie diversi dal medico di famiglia e in particolare di tipo societario.

Il progressivo sviluppo di forme di associazionismo, necessario per ottimizzare soprattutto la funzione di vera e propria erogazione delle cure primarie (garantendo comunque l'attività personale di counselling fiduciario), potrebbe alla lunga snaturare il rapporto personale medico-assistito, che nelle cure primarie assume particolare rilevanza. Il rischio è quello di produrre una rete di erogatori accreditati che creerebbe di fatto un regime di monopolio (o oligopolio) con riduzione della qualità percepita e con possibile gestione delle risorse non orientata all'appropriatezza. In tal senso andrà perseguito un modello tendente a favorire le forme associative per quanto attiene agli aspetti organizzativi, formativi e di condivisione dei mezzi di produzione, ma che mantenga viva l'attenzione sulla responsabilizzazione personale del medico rispetto alle esigenze di salute del paziente che lo ha scelto.

A pag. 36 viene correttamente fatto riferimento al ruolo della quota capitaria nella retribuzione del medico di famiglia. Sembra opportuno richiamare come la quota capitaria rappresenti l'estrinsecazione retributiva del rapporto di fiducia e della responsabilizzazione individuale e sia di per se stessa incentivante. Rispetto ad un sistema a notula o a rimborso tipo "indiretta alla francese" consente anche un governo della spesa evitando un' incongrua moltiplicazione delle prestazioni.

Riguardo al paragrafo "assistenza ospedaliera e specialistica", al titolo "nuovi ospedali" (pag.44) si legge "Per alcune aree di assistenza ospedaliera (medicina generale, pediatria) è, infine, opportuno dare il via a progetti sperimentali di gestione domiciliare del paziente, attuando una graduale conversione di posti letto di degenza ordinaria in posti domiciliari equivalenti".

Tale affermazione appare contradditoria con quanto affermato circa il ruolo dei GCP all'interno delle cure primarie. In effetti se il paziente necessita di tecnologie e di intensità di assistenza propri dell'ambiente ospedaliero sembra inappropriato e costoso trasferire tali risorse a domicilio. Se le condizioni del paziente sono tali da richiedere un'assistenza definibile come "ADI ad alta intensità di cure" possono ben provvedervi i GCP con l'eventuale apporto, in una logica assistenziale integrata, degli specialisti ospedalieri.

Riguardo al paragrafo "la rete dell'emergenza urgenza", a pag. 49

si legge " Pertanto, ora si deve procedere ad una revisione della rete PS/DEA/EAS integrata fortemente con le potenzialità territoriali, tenendo in considerazione le necessità dei singoli territori e creando sinergie con l'attività di continuità assistenziale che dovrà essere gestita direttamente e integrata con le COUE".

Tale affermazione non sembra correttamente coordinata con quanto riportato nel paragrafo relativo alle cure primarie ove sembra presupporsi, anche se non è esplicitato, che il GCP provveda alla continuità assistenziale. Se correttamente si può ipotizzare che la centrale operativa dell'emergenza provveda anche al triage delle chiamate dirette al GCP non sembra altrettanto ipotizzabile che la continuità assistenziale delle cure primarie venga gestita direttamente dall' emergenza, configurandosi una tipologia di attività diversa. Sembra invece opportuno studiare, anche attraverso esperienze di sperimentazione, effettive modalità di integrazione dei medici della continuità assistenziale (ex guardia medica) nelle forme associative dei MMG.

Riguardo al paragrafo "Le regole di governo - il finanziamento del sistema", a pag.63, in parziale contrasto con la proposta di una integrazione mutualistica obbligatoria per garantire prestazioni oltre i LEA, che sembrerebbe prefigurata nella parte iniziale del piano, riappare la proposta di soggetti acquirenti, cioè mutue (non profit), sostitutive dell'ASL.Parrebbe di capire, ma il testo non è chiaro, che tali soggetti acquirenti riceverebbero per i cittadini da loro assistiti la quota capitaria nazionale di spettanza dell'ASL, anche per garantire i LEA, e procederebbero essi stessi alla contrattazione.E' altresì evidente, ma non è esplicitato, che tali soggetti dovrebbero, per garantire equità al sistema, accogliere qualsiasi cittadino lo richiedesse.

Sembra inoltre evidente, ma non è neppure questo esplicitato, che questi soggetti potrebbero instaurare rapporti contrattuali con alcuni e non altri erogatori, limitando cosi la libertà di scelta dei loro associati, diversamente non si comprende come la loro offerta e gestionalità potrebbe differenziarsi da quella dell'ASL, a meno di non procedere ad una (a nostro avviso non etica) selezione di assistiti per censo e categoria.

Nell'insieme tale passaggio appare non chiaro e pertanto andrebbe o chiarito in modo assolutamente trasparente e condiviso con la società civile o eliminato dal PSSR.

Riguardo al paragrafo su "la formazione, la ricerca, l'innovazione" va segnalato come manchino riferimenti e ipotesi di coordinamento (o di alternativa) con le modalità di ECM degli operatori sanitari in corso di definizione a livello nazionale. La formazione continua, anche in ragione della mobilità degli operatori sanitari, deve trovare elementi di omogeneità su tutto il territorio nazionale e in Europa.

Parte II

A proposito del paragrafo "creazione della rete per le cure palliative" a pag.119 si fa riferimento al "passaggio in cura globale (P.I.C.) alle equipe delle UOCP". Come già richiamato riguardo alle ipotesi di ospedalizzazione domiciliare si confermano le perplessità relative alla reale attuabilità pratica di tali modalità assistenziale. Si ritiene più opportuno indirizzare risorse economiche e professionali verso una reale attuazione dell'ADI ad elevata intensità sanitaria. Nei casi (verosimilmente pochi), in cui tale modalità, realmente attuata e governata, non sia realizzabile, è probabilmente più conveniente rinunciare alla domiciliarità e ricorrere all'ospedalizzazione vera e propria.

Probabilmente l'attivazione dell'ADI in Lombardia "a macchia di leopardo" e comunque senza adeguato investimento di risorse sia professionali che economiche e quindi spesso in modo solo "formale" ha indotto l'erronea convinzione dell'effettiva esigenza, in tale ambito, di un'ospedalizzazione domiciliare. Si richiama comunque la necessità, anche in tale prospettiva, di una effettiva realizzazione dei GCP, nei quali dovrebbe essere ricompresa l'ex guardia medica il cui rapporto con l'emergenza dovrebbe essere solo di tipo funzionale, limitatamente alla condivisione della centrale operativa, e la cui attività dovrebbe essere mirata all'effettiva realizzazione della continuità assistenziale nelle cure primarie.

Relativamente al paragrafo "Prevenzione delle malattie infettive e sessualmente trasmissibili" nella tabella 89 a pag.129, riguardo alla vaccinaziona antinfluenzale, si legge "Raggiungere il 75% della popolazione al di sopra dei 64 anni tramite offerta attiva con coinvolgimento di tutte le strutture dell'ASL ed inoltre dei medici di base". Tale affermazione non sembra coerente con le altre parti del piano che prevedono la dismissione delle funzioni di erogazione da parte dell'ASL.

Numerose esperienze già attuate dimostrano come l'affidamento totale ai medici di famiglia delle vaccinazioni antinfluenzali (e probabilmente, per analogia, anche delle antipneumococciche) garantisca l'ottimale copertura della popolazione.

Relativamente al paragrafo "L'educazione sanitaria" a pag. 158, tra i "target su cui esplicitare le azioni" andrebbero inseriti in specifico gli studi dei medici di famiglia, i quali, al di là di ogni altra proclamazione teorica e/o d'immagine, sono di fatto oggi gli unici terminali dell'educazione sanitaria del cittadino (cfr. dati sul “minimal advice” nella cessazione da fumo).

La sala d'attesa del medico di famiglia rappresenta in assoluto il luogo di incontro delle persone ove esiste maggior sensibilità e disponibilità ad affrontare i più diversi problemi di salute. A partire da queto dato di fatto la categoria dei medici di famiglia ha negli ultimi mesi, in modo autonomo e in una logica di sussidiarietà, dato l'avvio all'iniziativa di un canale televisivo satellitare a tema, sull'educazione sanitaria, per le sale d'attesa, aperto alla collaborazione delle istituzioni e della società civile.

Si ringrazia per l'attenzione e si resta in attesa di un riscontro in merito alle osservazioni formulate, confermando la piena disponibilità, per le competenze specifiche, ad una collaborazione diretta e continuativa sia all'ottimizzazione del PSSR sia per l'elaborazione delle ipotesi normative conseguenti.