Il
recente studio americano denominato Women’s Health Initiative (WHI), pubblicato
sulla rivista JAMA, ha dimostrato che l’assunzione combinata di estrogeni e
progestinici dopo la menopausa presenta complessivamente più rischi che
benefici. Questo risultato, contrario alle aspettative e ampiamente diffuso
dalla stampa, ha suscitato
comprensibili preoccupazioni (in Italia si stima che circa l’8% delle donne in menopausa
assumano estrogeni), ma anche reazioni e commenti non sempre utili a fare
chiarezza, e talvolta persino fuorvianti.
Le
Società Scientifiche dei Medici di Medicina Generale e gli altri gruppi e
Associazioni firmatari del documento
ritengono perciò opportuno presentare questa posizione, basata sulle conoscenze
attualmente disponibili ed elaborata congiuntamente, che riassume le
informazioni essenziali.
Le
donne interessate potranno ottenere dal loro medico di fiducia ulteriori
chiarimenti ed indicazioni personalizzate, in modo da poter compiere una scelta
libera e consapevole.
Precedentemente al WHI numerose osservazioni
suggerivano un possibile e notevole effetto protettivo degli estrogeni
(somministrati a lungo dopo la menopausa) nella prevenzione dell’osteoporosi e
di alcune importanti patologie cardiovascolari: alcuni dati lasciavano supporre
addirittura un dimezzamento di malattie come la cardiopatia ischemica e
l’infarto del miocardio. Era noto anche il rischio di un aumento dei tumori al
seno, che tuttavia appariva di entità modesta e tale da non pregiudicare i
possibili benefici se la terapia veniva seguita in assenza di
controindicazioni, da donne attentamente seguite dai medici e disposte agli
opportuni controlli periodici. Sta di fatto però che si trattava soltanto di
ipotesi non dimostrate mediante studi scientifici rigorosi, e lo studio WHI si
proponeva quindi di sottoporle ad una
verifica definitiva.
Circa 16.000 donne di età compresa tra 50 e 79 anni,
in buone condizioni di salute, dopo aver fornito un consenso informato alla
prova, sono state incluse nella sperimentazione. Di queste, metà sono state
sorteggiate ad assumere una combinazione di pillole a base di estrogeni
naturali coniugati associati ad un progestinico (indispensabile per bilanciare
il rischio di tumori all’utero), mentre l’altra metà assumeva pillole di
placebo, cioè prive di ormoni. Questa metodologia di indagine (trial clinico
controllato) è la più sicura per dimostrare gli effetti di una terapia, e viene
infatti normalmente usata nelle ricerche cliniche per ottenere risultati
affidabili.
La durata prevista dello studio era di circa 8 anni, al termine dei quali si sarebbero
tratte le conclusioni confrontando gli effetti nei due gruppi di donne. Come è
noto, lo studio è stato invece interrotto in anticipo, non appena è divenuto
chiaro che gli svantaggi prevalevano sui benefici e la sua prosecuzione non
avrebbe più potuto modificare i risultati. Nei circa 5 anni precedenti
all’interruzione del WHI, si sono avuti nelle donne che assumevano estrogeni e
progesterone:
·
un aumento del 29% di
cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più ogni anno su 10.000 donne
·
un aumento del 26% di
tumori del seno, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
·
un aumento del 41% di
ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
·
un aumento del 113% di
tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne
I vantaggi sono stati invece:
·
una diminuzione del 34%
delle fratture dell’anca, pari a circa 5 casi in meno ogni anno su 10.000 donne
una diminuzione del 37% dei tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno ogni
anno su 10.000 donne
Non vi sono state differenze significative di
mortalità nei due gruppi di donne.
Come si può osservare dai dati, i valori espressi in
percentuale danno un’impressione preoccupante, ma i numeri assoluti per 10.000
donne chiariscono che si tratta di rischi modesti e non è quindi giustificato
alcun allarmismo. Tuttavia è innegabile che ci si trova di fronte all’opposto
di quanto si sperava di poter dimostrare: la terapia a base di estrogeni
associati a progestinici, pur riducendo le fratture e i tumori del colon, nel
complesso presenta più rischi che benefici. La grandissima maggioranza delle
donne che la pratica, anche se non incorre in effetti avversi, non ottiene
quindi nessun reale vantaggio in termini preventivi, facendo cadere la
motivazione per un trattamento prolungato. La conclusione è che in base a
questi risultati una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata non è
raccomandabile per le donne appartenenti alla tipologia studiata, quelle cioè
apparentemente in buona salute di età tra 50 e 79 anni. Per quanto riguarda
invece le donne affette da malattie cardiovascolari, vi erano già altri studi
in base ai quali la terapia è da ritenersi controindicata.
Va precisato che i risultati di questa ricerca non
sono applicabili a trattamenti di breve durata (alcuni mesi) effettuati per
ridurre i fastidiosi sintomi della menopausa, né ai trattamenti effettuati
nelle donne più giovani, ad esempio per una menopausa precoce: in questi casi i
vantaggi possono essere superiori ai rischi. Inoltre il WHI non fornisce
informazioni sul trattamento con estrogeni non associati a progestinici, che
però possono essere dati solo a donne isterectomizzate.
Lo studio è stato criticato perché includeva donne in
media più anziane di quelle che normalmente assumono estrogeni associati a
progestinci per la menopausa in Italia, e inoltre perché vi sarebbe stata una
maggiore presenza di donne a rischio vascolare (diabetiche, ipertese, o in
sovrappeso). L’obiezione è infondata: nello studio WHI non risultano differenze
in base all’età, alla pressione arteriosa, al peso o alla presenza di diabete,
e i risultati sono quindi validi indipendentemente dall’età delle donne, dal
peso, dalla pressione arteriosa e dalle diverse altre situazioni considerate.
Peraltro si può presumere che nelle donne più giovani anche i vantaggi sulle
fratture da osteoporosi e sulla prevenzione dei tumori del colon sarebbero in
assoluto minori, perché meno a rischio di incorrere in tali patologie.
Si è inoltre sostenuto che i cerotti agli estrogeni
siano più sicuri delle pillole, ma nonostante quanto riportato da alcuni organi
di stampa, non vi sono prove a supporto di questa opinione. Prima di affermarlo
sarà necessario effettuare sperimentazioni cliniche altrettanto rigorose (se
non altro per non basarsi su impressioni che possono essere ancora una volta smentite).
Infine, secondo alcuni, si sarebbe ingiustamente
trascurato il fatto che le donne trattate con estrogeni e progestinici hanno
una migliore qualità di vita. A questo proposito va sottolineato che la terapia
di breve durata a base di tali farmaci per i sintomi della menopausa non è in
discussione, ma in assenza di disturbi del climaterio non è stato finora
dimostrato che le donne che li assumono abbiano davvero una migliore qualità di
vita per effetto del trattamento:
potrebbe darsi, ad esempio, che le donne con una migliore qualità di vita siano
più disposte ad utilizzarli delle altre. Comunque buona parte delle interessate
interrompe la terapia spontaneamente (in genere non molto tempo dopo la
scomparsa dei disturbi) e questo fa presumere che di solito le donne non
avvertano particolari disagi quando
smettono. In ogni caso, solo ciascuna singola donna può decidere sulla sua
qualità della vita, valutando globalmente con l’aiuto del suo medico i pro e i
contro della terapia.
L’assunzione di estrogeni per ridurre i sintomi che
si manifestano all’inizio della menopausa (i più comuni sono vampate,
sudorazioni, insonnia e secchezza della vagina) può essere molto utile
specialmente se i disturbi sono mal sopportati. Un trattamento breve (alcuni
mesi in genere sono sufficienti) comporta in questi casi molti più benefici che
rischi, e salvo controindicazioni assolute non c’è nessun motivo per
rinunciarvi. Analogamente, nel caso di menopausa precoce (naturale o
chirurgica), la terapia può essere opportuna fino all’età media della menopausa
nella nostra popolazione (50-51 anni),, sempre se non vi sono controindicazioni
e sottoponendosi ai necessari controlli.
Non è invece raccomandabile continuare la terapia
ormonale sostitutiva oltre il periodo necessario per ridurre i sintomi, almeno
dopo aver raggiunto l’età della menopausa naturale.
Le stesse indicazioni vanno prudenzialmente
considerate valide sia per gli estrogeni orali che per quelli in formulazioni
transdermiche (cerotti), mentre nelle donne senza utero che assumono solo
estrogeni i dati attualmente disponibili sono insufficienti per dare
indicazioni precise (vi sono studi in corso).
Le donne che assumono estrogeni in qualunque
formulazione abbinati a progestinici a scopo unicamente preventivo, cioè al di
fuori dei casi di terapia dei sintomi o
della menopausa precoce, dovrebbero quindi consigliarsi con il loro medico di
fiducia circa l’opportunità di smettere il trattamento.
I benefici che si volevano perseguire con la terapia
ormonale sostitutiva (soprattutto prevenzione dell’osteoporosi e delle malattie
cardiovascolari) possono essere ottenuti con altre misure, tra le quali spicca
per importanza ed efficacia lo stile di vita basato su alimentazione corretta,
astensione dal fumo ed esercizio fisico. Nei casi di rischio particolarmente
elevato, sono comunque disponibili altri farmaci.
Ottobre 2002
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CSeRMEG - Centro Studi
e Ricerche in Medicina Generale
·
AIMEF – Associazione
Italiana di Medicina di Famiglia
·
AssCumi - Associazione
Culturale Medici Italiani
·
SIMeF – Società
Italiana di Medicina di Famiglia
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FIMMG – Federazione
Italiana Medici di Medicina Generale
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SIQuAS – VRQ - Società
Italiana per la Qualità
dell'Assistenza Sanitaria - Verifica e
Revisione di Qualità
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EGPRW Italia – European General Practice Research Workshop – Italia
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AIE – Associazione
Italiana di Epidemiologia
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Rivista Occhio Clinico
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Coordinamento
Responsabili Dipartimenti Servizi Sanitari di Base ASL della Regione Lombardia
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Fondazione Italiana per
la Lotta alle Malattie Cardiovascolari - Heart Care Foundation – ONLUS