Regione Puglia

Ipotesi di Accordo con le organizzazioni sindacali
dei Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera scelta su:

L’assistenza sanitaria di base è il baricentro di tutta l’attività territoriale. Quest’area d’offerta vede come protagonisti da una parte il medico di medicina generale e i pediatri di libera scelta, dall’altra, i Dirigenti dei distretti con il supporto amministrativo e sanitario dei diversi operatori che a vario titolo operano nel distretto nonché i dirigenti dei presidi ospedalieri.

Le Aziende USL sulla base delle norme contenute nel contratto collettivo nazionale e regionale, avviano con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, un confronto finalizzato alla stipula di un accordo aziendale caratterizza da:

E’ necessario stabilire tra struttura distrettuale ed ospedaliera un rapporto armonico caratterizzato da una continuità assistenziale. L’ospedale presente nel territorio rappresenta, infatti, un punto di riferimento certo per le popolazioni del comprensorio per le patologie acute e in particolare per le riesacerbazioni di patologie croniche invalidanti.

Nei confronti delle Aziende Ospedaliere, degli Enti Ecclesiastici e degli IRCS i Direttori Generali delle Aziende USL (ove sono ubicate queste ultime strutture) si faranno carico di stipulare apposite intese che dovranno prevedere tra l’altro, l’attiva partecipazione delle Organizzazioni sindacali dei MMG e PLS firmatarie dell’accordo, per il conseguimento degli obiettivi di fondo che qui di seguito sono particolareggiati:

1. Trattare in regime di ricovero il paziente con patologia acuta, e nel frattempo evitarne la dimissione precoce che, anche se punta alla riduzione delle giornate di degenza, sposta nel domicilio del paziente la gestione di complesse problematiche assistenziali;
2. Confermare l’obbligo da parte della dirigenza sanitaria e del responsabile della Unità Operativa di interesse, di comunicare al medico di Medicina Generale o al Pediatra di libera scelta l’avvenuto ricovero del suo paziente, al fine di attivare il necessario raccordo clinico. In tal senso il paziente ricoverato è da ritenersi nel regime di ADP così come stabilito dall’allegato G del DPR 484 e allegati E DPR 613 . Per la verifica degli accessi, oltre quanto stabilito nell’allegato G ed E, la presenza del Medico di Medicina Generale e del pediatra di libera scelta deve risultare sulla cartella clinica ospedaliera del paziente;
3. Utilizzare in maniera sistematica la lettera di dimissione ospedaliera, da inviare al medico di medicina generale in busta chiusa, contenente almeno la diagnosi di ammissione, la diagnosi di dimissione, la descrizione di eventuali co morbilità, gli esami diagnostici eseguiti (di conseguenza anche quelli che sono risultati nella norma) una breve nota sul decorso della degenza, la terapia medica consigliata e gli eventuali esami di controllo programmati, anche ove possibile mediante informatizzazione ( medicard);
4. Prescrivere direttamente su ricettario del SSN i farmaci necessari in caso di dimissione del paziente nelle giornate pre festive, in modo da evitare inutili disagi al paziente stesso;
5. Nel rispetto Rispettare scrupoloso amente del le note CUF informare il paziente sul contenuto delle stesse in modo da evitare incomprensioni tra paziente e medico di medicina generale nella fase di gestione territoriale dello stesso;
6. Stabilire dei percorsi preferenziali per il monitoraggio clinico strumentale dei pazienti nella fase di post acuzie, evitando che lo spostamento dell’appuntamento a periodi non compatibili con i reali bisogni del paziente porti alla perdita del rapporto terapeutico;
7. Predisporre per i pazienti con patologie gravi una " dimissione protetta", affidando il paziente stesso all’équipe socio sanitaria impegnata nel servizio di Assistenza Domiciliare Integrata.
8. Definire per pazienti affetti da patologie particolarmente invalidanti dei percorsi assistenziali caratterizzate anche dalla fornitura diretta di farmaci, prodotti dietetici o di ausili destinati a pazienti con:

Le patologie che possono essere prese in considerazione sono quelle indicate nello schema di

1. Diagnosi precoce e trattamento delle ipercolesterolemie
2. Disturbi alimentari (anoressia e obesità)
3. Dolori lombari di n.d.d.
4. Broncopolmonite
5. Asma bronchiale
6. Ulcera peptica
7. Gravidanza fisiologica
8. Ipertensione arteriosa
9. Angina pectoris e cardiopatia ischemica
10. Neoplasie della mammella e della cervice uterina
11. Neoplasie del colon-retto e del polmone
12. Vaccinazione antinfluenzaleSindrome influenzale
13. Profilassi antibiotica in chirurgia (da definire con progetto obiettivo)
14. Diagnostica pre operatoria (da definire con progetto obiettivo)
15. Assistenza odontoiatrica
16. Assistenza riabilitativa a pazienti affetti da incidenti cerebrovascolari e da traumatismi di grossi segmenti ossei, a rischio di handicap permanente.
17. Diabete mellito anche scompensato
18. Assistenza a pazienti con epatopatia cronica ed angina pectoris
19. Malattie ematologiche
20. AIDS, Disagio Psichico e Tossicodipendenze

AREA PEDIATRICA

Le patologie che possono essere prese in considerazione sono le seguenti:

1. malattie cromosomiche e\o genetiche
1. cardiopatie congenite con insufficienza cardiaca
1. insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale con particolare attenzione alle problematiche asmatiche
1. gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione
1. cerebropatici e cerebrolesi, con forme gravi
1. tetraplegici
1. immunodeficienza acquisita
1. diabete mellito scompensato
1. disturbi del comportamento
1. epilessie gravi e convulsioni
1. prematuri
2. broncopolmonite
3. celiachia e altre malattie croniche gastrointestinali
4. miopatie e distrofie
5. disendocrinopatie
1. bambini con gravi situazioni di disagio familiare o già sottoposti a provvedimenti tutelari da parte del tribunale dei minori
1. neonati a rischio di deficit neurosensoriali
1. neonato sano ( percorso dimissione precoce)
2. Malattie Ematologiche
3. Disturbi alimentari (anoressia e obesità)
4. Profilassi antibiotica in chirurgia (da definire con progetto obiettivo)
5. Diagnostica pre operatoria (da definire con progetto obiettivo)

Il budget per il medico di medicina generale è un aspetto qualificante momento essenziale per gli interventi di assistenza primaria in sede distrettuale. Rappresenta il rapporto tra gli obiettivi fissati dal Direttore Generale relativamente al territorio e le risorse messe a disposizione. Tale momento si concretizza attraverso le seguenti due fasi:

• confronto tra le Aziende USL e le organizzazioni sindacali di categoria sui macro obiettivi da raggiungere;
• individuazione in sede distrettuale di particolari obiettivi specifici da raggiungere, sentite le organizzazioni sindacali , definizione in sede distrettuale degli obiettivi specifici ( tra il dirigente del Distretto, e i medici del territorio) attraverso le seguenti fasi operative:

1. Definizione di Obiettivi Generalilivelli uniformi ed appropriati di assistenza che riguardano tutte le strutture distrettuali ed ospedaliere e che sono da collegare agli "obiettivi uniformi di assistenza".
2. Definizione di Obiettivi Specifici individuati dalle diverse strutture distrettuali unità operative.
3. Definizione delle Azioni programmatiche concrete, capaci in pratica di realizzazione gli obiettivi individuati, prevedendo nel frattempo le attività socio sanitarie che sono necessarie in quel territorio per garantire i livelli di assistenza prefissati.
4. Individuazione degli indicatori necessari alla verifica dello stato di attuazione delle azioni programmate nonché deil sistema di verifica della qualità raggiunta.
5. Concertazione del "sistema incentivante" per le singole Unità operative distrettuali e per i Medici generalisti e Pediatri che sottoscrivono gli impegni;
6. Preparazione di una scheda di budget che sia rappresentativa di tutto il lavoro svolto.

Vengono di seguito riportati gli obiettivi generali e specifici individuati per l’attività distrettuale.

Gli Obiettivi generali e specifici individuabili nella attività distrettuale, possono essere i seguenti

OBIETTIVI DISTRETTUALI COMUNI

• Definizione di percorsi integrati tra Ospedale e Territorio per la continuità assistenziale, rivolta a pazienti con elevati bisogni assistenziali
• Definizione di percorsi diagnostico terapeutici (PDT) condivisi per il trattamento delle patologie di maggiore interesse sociale.
• Potenziamento della medicina di gruppo o dell’associazionismo tra i medici
• Orientamento alla qualità nei servizi
• Definizione di programmi di formazione permanente per gli operatori del territorioi
• Partecipazione a programmi di sperimentazione di budget di distretto

Anche per il pediatra la formulazione del budget rappresenta un momento essenziale per gli interventi di assistenza primaria in sede distrettuale. Le tappe fondamentali sono quelle già illustrate per i medici di medicina generale e in particolare:

1. Definizione di Obiettivi Generali;
2. Definizione di Obiettivi Specifici;
3. Definizione di attività programmatiche concrete;
4. Individuazione degli indicatori;
5. Concertazione del "sistema incentivante";
6. Preparazione di una scheda di budget che sia rappresentativa di tutto il lavoro svolto.

Vengono di seguito riportati gli obiettivi generali e specifici individuati per l’attività distrettuale.

Il sistema incentivante per i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Libera Scelta può concretizzarsi attraverso le seguenti modalità:

Per quanto attiene quest’ultimo sistema incentivante, può essere stipulato apposito accordo con i MMG e i PLS sulla base dei seguenti criteri e principi:

Stabilire e concordare che, con riferimento alle vigenti disposizioni normative e le direttive regionali, il rispetto del livello di spesa programmato e la relativa quota per abitante sono da considerare quale vincolo distrettuale invalicabile. Le economie rispetto a detto vincolo, costituiscono obiettivo incentivabile"..

Per la concreta attuazione dei suddetti principi, avuto riguardo alle norme di cui alle DGR 1245/98 e DGR 1246/98 ( accordo) nonché alla DGR 1800/98 e successive modificazioni e la Legge Finanziaria 449/97, il 50% dei risparmi conseguiti sulle previsioni di competenza dell’esercizio viene destinato alla costituzione di un fondo vincolato a disposizione della Medicina Generale e della Pediatria di libera scelta. Il fondo sarà ripartito secondo le seguenti linee di principio:

1. Il 30% per il potenziamento dei servizi distrettuali
2. Il 30 % per il potenziamento dei servizi da destinare agli ambulatori medici di medicina generale e pediatri di libera scelta
3. Il 30 % quale quota incentivante da ripartire tra quanti hanno aderito al progetto
4. Il 10 % per la formazione permanente dei medici di M.G. e P.L.S.

Criteri di ripartizione:

1. il criterio di ripartizione degli obiettivi di risparmio programmati pertanto terrà conto del principio sancito dall’art.32, co.1, della Legge 449/97, secondo cui: "Nella determinazione ed assegnazione degli obiettivi di risparmio (per Distretto) occorre tenere conto dei risultati già conseguiti in termini di razionalizzazione della spesa, in modo che gli obiettivi di risparmio assegnati gravino in misura inversamente proporzionale su coloro che abbiano ottenuto i migliori risultati di razionalizzazione e di risanamento".
2. Ai fini della valutazione degli obiettivi distrettuali di risparmio, così come definiti, la "Quota Bersaglio" (costituita dalla quota pro capite assegnata al distretto) rappresentacostituisce l’elemento di riequilibrio per il miglioramento del saldo di mobilità passiva rispetto a quello dell’anno precedente. In particolare:

• nel caso di mancato raggiungimento della quota bersaglio, il valore del miglioramento distrettuale dei saldi di mobilità (a parità tariffaria) verrà impiegato fino al punto costituito dalla quota bersaglio, nella misura del 100% e per la parte eccedente limitatamente al 20% quale valore base per l’applicazione del richiamato Art. 43, co. 5 della L.449/97;

• nel caso di raggiungimento della quota bersaglio, il 20% del miglioramento del valore del saldo distrettuale di mobilità (a parità tariffaria), costituisce la base per l’applicazione del disposto del cit. Art.43, co.5 della L.449/97;

In accordo con le Organizzazioni sindacali dei medici e dei pediatri di base, in successivi incontri a livello Aziendale, verranno determinate le modalità oggettive per la destinazione di detto fondo con riferimento ai risultati conseguiti dai singoli operatori di Medicina Generale e di pediatria.

La ripartizione in analogica applicazione "a cascata" dei criteri già indicati di cui alla L.449/97 Art.32, co.1 e della DGR 1800/98 avverrà con riferimento agli obiettivi di risparmio/ miglioramento concernenti:

1. spesa per assistenza farmaceutica;
2. spesa per assistenza specialistica in strutture convenzionate;
3. spesa per assistenza riabilitativa in strutture convenzionate;

La quantificazione dei riparti soggettivi sarà conseguentemente determinata tenendo conto degli scostamenti rispetto ai corrispondenti valori aziendali di spesa media pro-capite riferiti a ciascuna delle suddette tre aggregazioni a, b, c.

La formazione permanente del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta oltre ad essere un obbligo convenzionaletrattuale, rappresenta una scelta strategica per il miglioramento costante dei servizi offerti all’utenza.

Il processo formativo preliminarmente dovrà prevedere:

1. L’ottica formativa che si intende seguire ;
2. I temi che per interesse , per rilevanza funzionale o per urgenza devono essere affrontati;
3. La metodologia didattica da seguire;
4. Il ruolo che i diversi "attori" ,implicati nei percorsi assistenziali territoriali, devono ricoprire nell’iter formativo ( ruolo del MMG, del PLS, delle Società scientifiche ad esso collegateaccreditate, ruolo dello specialista ambulatoriale, e dell’ospedaliero);
5. La definizione del "prodotto finale" che scaturisce dalla formazione deve uscire;
6. Il concreto raccordo con la pratica clinica quotidiana;
7. Il monitoraggio a distanza di quanto realizzato in modo da garantire nel tempo il costante miglioramento funzionale;
8. Il budget finanziario che deve essere vincolato per questo fine.;
9. Realizzazione di un progetto obiettivo finalizzato alla formazione manageriale .

Tra le Azienda U.S.L. e le società scientifiche dei medici di medicina generale, e tra le stesse aziende e la FIMP dovrà essere sottoscritto un protocollo di intesa per una collaborazione tecnico scientifica per la definizione, elaborazione, realizzazione e valutazione di programmi di formazione permanente di medici e pediatri di libera scelta nonché di tutti i medici che a vario titolo sono impegnati nell’assistenza primariaterritoriale. Gli interventi formativi dovranno essere attuati secondo quanto previsto in sede di contrattazione decentrata regionale e dovranno essere comunicati , per il corrente anno, entro e non oltre il 31 30 giugno maggio 1999 .

In fase di prima applicazione, a norma dell’art.8 comma 11 del DPR 484/96 e DPR 613/96, le aziende USL dovranno impegnare per la formazione permanente non meno di £ 100.000 annue per ogni medico convenzionato.

Guardia Medica Pediatrica

Allo scopo di fornire un filtro specialistico alle richieste di prestazioni urgenti, provenienti da utenti in età pediatrica nelle fasce orarie coperte dal servizio di continuità assistenziale, si prevede l’attivazione di un Servizio di consulenza pediatrica d’urgenza, prefestiva e festiva presso le sedi di guardia medica . Obiettivo di fondo è quello di fornire l’assistenza specialistica pediatrica a tutti i cittadini del distretto nei giorni pre festivi e festivi, giorni in cui si registra il maggiore ricorso alle strutture Ospedaliere, per prestazioni che possono essere effettuate in forma ambulatoriale e domiciliare.

Le sedi di Guardia Medica ospiteranno un pediatra nei turni di servizio che vanno dalle ore 10 del sabato pre festivo alle ore 20 dello stesso giorno e dalle ore 8 alle ore 20 del giorno festivo la domenica .

Nella fase sperimentale, il servizio sarà attivato nelle ore in precedenza riportate (dalle ore 10 del sabato pre festivo alle ore 20 dello stesso giorno e dalle ore 8 alle ore 20 del giorno festivo la domenica).

Ai fini del conferimento degli incarichi provvisori, nelle more delle determinazioni che saranno adottate in materia dalla normativa nazionale, si farà riferimento ai criteri fissati per materie similari dall’art. 47 comma due del DPR 613/96. In caso d’assenza o insufficienza di disponibilità, l’Azienda previo regolare avviso pubblico potrà attingere dai pediatri iscritti nella graduatoria regionale ed in subordine ricorrendo a specialisti in ogni modo disponibili anche se non ancora iscritti alla graduatoria.

Ai fini del trattamento economico troveranno applicazione i parametri retributivi previsti per gli istituti applicabili del personale di continuità assistenziale incrementati del 10%.